Perihal : Surat Permohonan

Kepada Yth :
Ketua DPD PPNI Kota Tangerang
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endah Permatasari Amd.Kep

NIRA : 36710584309

TTL : Jakarta, 22 Februari 1998

Hp : 089666402060
Email : permatasariendah38@gmail.com

Bermaksud mengajukan permohonan Rekomendasi SIPP, kepada DPD PPNI Kota Tangerang
dengan menyertakan berkas sesuai ketentuan terlampir.

Data yang saya sampaikan dalam permohonan ini adalah benar serta rekomendasi yang nanti
akan saya terima akan saya pergunakan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih

Berkas Terlampir Ceklist

Surat permohonan rekomendasi √

Surat pengantar dari DPK √

KTP √

NIRA/KTA √

STR √

Foto ukuran 4x6 √

Ijazah perawat √

SIPP Ke 1 √

Proposal praktik mandiri -

Sertifikat kompetensi/profesi -

Sertifikat keahlian tertentu -

Surat pernyataan mematuhi kode -

etik perawat

Surat pernyataan telah -

mengucapkan sumpah
perawat/profesi

Surat keterangan pimpinan tempat √

kerja

Tangerang, 28 Januari 2022

Pemohon

Nama : Endah Permatasari

Nira : 36710584309
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endah Permatasari Amd.Kep

Alamat : Jalan tanah kusir 4 rt 05 rw 09 kebayoran lama Jakarta Selatan
TTL : Jakarta, 22 Februari 1998
Asal PT : PT RIGITA MEDIKA MULYA
NIRA : 36710584309

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan memenuhi segala
ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 28 Januari 2022

Yang menyatakan

Nama : Endah Permatasari

Nira : 36710584309