1.NAMA USAHA :
2.NAMA PEMILIK :
3.ALAMAT USAHA :
4.JENIS USAHA :
5.JUMLAH PINJAMAN :
Sebelum
Menerima SEMESTER I SEMESTER II
Bantuan
JUMLAH TENAGA
KERJA
JENIS PRODUK *)
Jakarta Selatan, 20
(…………………………….)