DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.

WAY KANAN
UPT SD NEGERI 02 TANJUNG DALOM
KECAMATAN BUMI AGUNG
Alamat: Tanjung Dalom, Kecamatan Bumi Agung, Kab. Way Kanan, Kode POS 34763

SURAT KETERANGAN PENGGANTI RAPORT HILANG

NOMOR: 422/030/III.01/13-19/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 02 Tanjung Dalom Kecamatan
Bumi Agung Kabupaten Way Kanan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALEK CANDRA

NIS : 414

Tanggal Lahir : WAY KANAN, 7 AGUSTUS 2003

Nama Orang Tua : AZIS

Alamat : Tanjung Dalom, Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way Kanan.

Telah kehilangan Raport, yang bersangkutan adalah benar berasal dari SD Negeri 02 Tanjung
Dalom. Demikian Surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti Raport yang hilang.

Tanjung Dalom, 6 Juni 2022

Kepala SD Negeri 2 Tanjung Dalom

SRI UTAMI,S.Pd
NIP. 19730420 200604 2 015