KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA & INFORMASI INDUSTRI KOTA CIMAHI ‘TAHUN 2021 Nomor Kuesioner: (—T Assalaamua’laikum Wr.Wb. Selamat Pagi/Siang/Sore, Semoga Tuhan senantiasa memberkati kita semua,Aamiin Yra BpW/Ibu/Sdr. yang kami hormati, Kami mohon kesediaannya memberikan waktu untuk mengisi kuesioner ini Sehubungan dengan Pasal 27 & Pasal 61 Peraturan Pemerintah RI Nomor 2 Tahun 2017 tentang Pembangunan Sarana & Prasarana Industri, maka dalam rangka mendukung pembangunan Industri Nasional yang berdaya saing melalui penyediaan data dan informasi yang akurat, lengkap, dan tepat waktu, diperlukan infrastruktur teknologi informasi dan tata kelola yang handal sesuai dengan kebutuhan pemangku kepentingan Industri yang diwujudkan dalam Sistem Informasi Industri Nasional (SITNas),Oleh arena itu, sesuai amanat Perundang-Undangan tersebut, maka Pemerintah Kota Cimahi sesuai dengankewenangannya berkewajiban melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kontinuitas, kkeakuratan, dan kemutakhiran datadan/atau informasi yang dimaksud di atas melalui kegiatan Ppemutakhiran data dan informasi industri Kota Cimahi tahun 2021. Kami menjamin kerahasiaan data dan informasi yang Bapak/Ibu sampaikan, data & informasi yang diberikan akan sangat berguna dalam memetakan kondisi dan permasalahan perindustrian di Kota Cimahi serta menjadi bahan masukan bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah (Pemerintah Provinsi Jawa Barat & Pemerintah Kota Cimahi) dan Stakeholders terkait lainnya guna merumuskan kebijakan, program, egiatan, sekaligus target sasarannya (calon penerima calon lokasi Jagat terbangun scktor perindustrian Kota Cimahi yang maju, inovatif, efisien, dan tangguh yangmemiliki daya saing di tingkat global dengan karakteristik industri yang ramah lingkungan dan berkelanjutan (Industri Hijau) serta berbasis pada Teknologi Informasi/Digital (Industri 4.0). ‘Atas perhatian dan juga kerjasama Bapak/bu kami mengucapkan terima kasib. IDENTITAS PENGUSAHA (PEMILIK PERUSAHAAN INDUSTRI) 11. CAHATA LAILADIA WIA TA L 1, Nama Perusahaan 2, Nama Pemilik ae ete A eee te ee 3. Usia £2 Ee 4, Jenis Kelamin (Laki-Laki / Rerempuan)* $. Status Kewarganegaraan —: (WNI/ WNAy* 6. Pendidikan 1, Tidak lulus SD/MU/Sederajat 2, SDIMI/Sederajat 3, SMP/MTs/Sederajat 4, SMA/MA/SMK/Sederajat Diploma (D1/D2/D3) 6. Sarjana (D4/S1/S2/S3) += coret yang tidak sesuaiENTITAS PERUSAHAAN INDUSTRI 1. Alamat Perusahaan (Kantor Pusat) 2 3 4. Jalan, 24882. 2 RKO, meron Tee Nomor ....RT.22...RW.24,.No TelpiFax, £222.25. E-mail, $24: 278° Website, Kelurahan ( Dibuat opsi) Kecamatan, (ATU, (RAT Kab/Kota cimant 2. Alamat Pabrik (mohon di upload foto tampak depan Perusahaan Industri dengan terlihat papan ‘nama perusahaan (1 buah) dan foto kegiatan saat Perusahaan Industri berproduksi (2 buah)) 3, Bentuk Badan Usaha (PT/CV/Firma/dll) 4. Tahun Berdiri Perusahaan 5, Nama, Jabatan & Nomor WA Contact Person Perusahaan Jalan, $1864.62, 660,233 . Nomor......kT.24..RW. N oe No Telp/Fax,.£°922.05" Bemail.£29: 212474 Website Kelurahan..... Kecamatar KabiKota . awe rom moL. IIL, DATA PERUSAHAAN INDUSTRI PADA TAHAPAN PEMBANGUNAN sselanjutnya) 1. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor b, Tanggal, Bulan, & Tahun ©. Notaris 2, Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. a, Nomor b. Tanggal, Bulan, & Tahun 3. Lokasi Proyek a. Alamat b. Kawasan Industri/Kawasan Peruntukkan Industriicana Jenis Produk, Merek Dagang, dan Kapasitas Produksi Terpasang _— ~ . T KBLI| Jenis | Merek | Kapasitas Satuan Standard Persentase | Negara Produk | Dagang | Produksi_ | (Kg/Kw/Ton/Pcs/Yard/dll) | Produksi | Tujuan ‘Terpasang yang akan | Ekspor perTahun | _ + Diekspor Opsional | Opsional 3 [de 5. Rencana Kebutuhan Bahan Baku dan/atau Penolong Kuantitas (Prosentase) Nama Bahan Baku Spesifikasi “Dalam | Luar | Negara No | dan / atau Penolong Negeri | Negeri | Asal (impor) _| _Impor 7 2 3 [dsr 6. Rencana Pelaksanaan Pembangunan: Bulan. tahun... esses Sampai dengan Dulat.ccsseeseeee soot MUR sso steseneeseseeeenssteteseeee ase 7, Rencana Pelaksanaan Produksi Secara Komersial: Bulan..... tahun....... 8 Total Tenaga Kerja Pada Tahap Pembangunan/Konstruksi [_____ Tetap Tidak Tetap (Lepas) | L |] P | Total | L P Total | Grand Total ‘Warga Negara Indonesia (WNI) - ‘Warga Negara Asing (WNA) I Grand Total I *Tetap: terdapat perjanjian kerja (terdapat beban gaji) *Tidak Tetap: Tenaga lepas 9. Rencana Total Tenaga Kerja Tetap Pada Tahap Produksi: (L)....Orang (P) 10. Investasi Awal a. Status b. Negara Asal Investasi cc. Modal Tetap ~ Pembelian dan Pematangan Tanah: Rp/ USS (opsi) : (PMDN/PMA) * - Mesin & Peralatan 2 Rp/ USS... + Lain-lain : RpJ/ USS..... dd. Modal Kerja Rp/ USS... Mesin dan/atau Peralatan yang Akan Digunakan Pada Tahap Produksi R| Nama Mesin | Merk & Tipe Negara Tahun Tahun | Kuantitas | ddanvatau Pembuat | Pembuatan | Perolehan | (Banyaknya) Peralatan 2 [aw Produsis (tahunan) a. Listik b.Bensin © Solar 4. Minyak Tanah Minyak Bakar £ Minyak Diesel 8 Batubara 1 Briket Batubara i Lpc ji. Gas PGN Gas Non PGN 1 CNG m Pelumas 1. Biomassa, 0. Kayu Bakar p. Angin 4. Tenaga Air «Tenaga Surya 8. Biofuel 1 Air Baku * = coret yang tidak sesuat (KWh) (bisa (L) a a) 14, Rencana Kebutuhan Listrik, Bahan Bakar dan Pelumas, serta Air Baku Pada Tahap angka 0 mutlak)AHAAN INDUSTRI PADA TAHAP PRODUKSI 1, Nama Perusahaan Induk OD EANATA LAA, wid 7A 2. Data IUI terbaru yang dimili (mohon di upload foto/file IU! lengkap dalam bentuk pdf) a Nomor _Ji2e 3028 000%! b. Tanggal, Bulan, & Tahun Terbit eee anes ¢. Instansi Penerbit 4. Nilai Investast . . ¢. Jumlah Tenaga Kerja 4,...Orang, ...*¥..Orang (L)...2.3.... Orang (P) £ KBLI Lite a 2 3. 24. 2s ast Status Kepemilikan Lahan & Bangunan : (Mitik Sendir/Sewa)®...... . h. Klasifikasi Usaha Industri (Kecil/Menengah/Besar)*,.. Dist Perugas Surveyor) * = coret yang tidak sesual 3. Nilai Investasi (Tahun 2020) RpJUSS.... ABE E2002. Catatan: Berdasarkan Permenperin Nomor 15 Tahun 2019 tentang Penerbitan Izin Usaha Industri dan Izin Perluasan Dalam Kerangka Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik pasal 6, Nilai investasi dihitung berdasarkan Nilai Tanah daratau bangunan Perusahaar/Pabrik dilihat dari NJOP pada tahun yang bersangkutan atau untuk tanah dan/ atau bbangunan yang tidak dimiliki sendiri oleh pemilik 1UI (sewa), maka nilai tanah atau bangunan dihitung berdasarkan nilai pengalihan hak penguasaan yang dibuktikan dengan perjanjian+Nilai Mesin & Peralatan+Nilai Sarpras/Fasilias yang dibangun atau dikembangkan untuk ‘mendukung operasional Perusahaan Industri 4, Persentase Kepemilikan (Tahun 2020) @. Pemerintah Pusat ‘ % b. Pemerintah Dacrah Senet ¢ Swasta Nasional fe % d. Asing. en % fe. Negara Asal Investasian Usaha lainnya yang dimiliki (NIB/SIUP/API/API-P/izin Penggunaan Bahan dll) serta Legalitas Produk (BPOM/MD/ISO/Spesifikasi Teknis/SNI/HAKV/dll)6& Profil Demografi Tenaga Kerja (Tahun 2020) ‘Tidak | Sekolah, sp SMP SMA/ SMK DI-D3 Da/S-1 82 t s3 Produksi (Orang) Tetap Jat Tot ~~ Non Produksi/Staff Office (Orang)7. Data Produksi dan Penjualan (Tahun 2020) No | KBLI Jenis Spesifikasi | Merek ° a oi . a. Satan | Kapasitas | Realisasi Nilai Nilai % | Negara Tyjuan (Kg/Kw/ | Terpasang | Tabun 2020 | Tahun 2020 | Produk | Produksi TonPes/ | Tahun 2020 (®p) Tahun | _ yang Yard/all) 2020 (Rp) | Diekspor ‘Tahun 2020 1 W3di | eM ART ‘se 2409 000 | 144.000 | HPP 54 mauve] 2 sat were] dst‘Mesin Produksi Utama, Nama Mesin | Merk & Tipe Negara ‘Tahun ‘Tahun Kuantitas _ | Pembuat | Pembuatan | Perolehan | _(Banyaknya)_ T | aarr cor | 300 ge-aea| rmune [149k Lot x 2 [mee | yenrmat | 394 som " [3 [aw b, Peralatan/Perlengkapan Pendukung/Lainnya No Nama Merk & Tipe | Negara Tahun ‘Tahun Kuantitas Peralatan/Perleng, Pembuat | Pembuatan | Perolehan | (Banyaknya) kapan Pendukung T | Aim comencsod —nivaent oF . 2 [comeretsow enecce | Ove cs 3 law 9, Penggunaan Bahan Baku dan/atau Bahan Penolong (Tahun 2020) Dalam Negeri Impor Nama Spesifikasi Satuan ‘Kuantitas | Nilai | Kuantitas | Nilai | Negara No | Bahan Baku Standard (Re) (Rp) | Asal dan / atau (KeKw/TonP Bahan es/Yarddll) Penolong T | terme e {200 000 | a% ever spo ea —| — = | 3 [dsr 10, Penggunaan Air Baku Untuk Proses Produksi (Tahun 2020) No ‘Sumber Air Baku Banyaknya Penggunaan Biaya (m3) (Rp) 1 | Air Permukean (sungai, danau, mata air, dan laut) 2 [Air Tanah 3 | Perusahaan Penyedia Air 4 ‘Air daur ulang dari proses di industrijunaan Bahan Bakar dan Pelumas (Tahun 2020) ihan Bakar & | Satuan Untuk Proses Produksi Untuk Pembangkit Tenaga Pelumas Standard Listik ___| | “Kuantitas [~~ Nilai Rp) Kuantitas | Nilai (Rp) | ‘ukan (Conventional & Unrenewable Energy) a Bensin | oter | Solar/HSD/ADO Liter | | 5 | Batubara Ton ‘| Briket Batubara_ Ton 3 | Gas dari PGN MMBTU | © | Gas bukan dari PGN MMBTU | 7 |CNG MMBTU & [LPG Ke 9 | Pelumas | biter = | Energi Baru & Terbarukan (New & Renewable Energy) | 10 |Batubara tercairkan Liter | | | @iquefted coal) dan Batubara | tergaskan (gasified coal) TT | Gas metana batubara MMBTU | (coalted methane) ri -— | 12 | Angin KW | [13] Bromassa Ton a | [14 | Tenaga Surya KWh | 15. | Tenaga Air KWh 16 | Biofuel Titer 17 | Refused Derive Fuel (RDF) Ton = ~ 18 | Sludge | Ton 19. | Lainnya = le 12, Penggunaan Tenaga Listrik Untuk Produksi (Tahun 2020) No Sumber Banyaknya (KWh) Nila (Rp) ual Ean 3 so Sie. 3S OF 2 | Non PLN 3 | Pembangkit Sendir 13. Pengelolaan Limbah Padat/Limbah Cair/Limbah B3 (Tahun 2020) No] Jenis Limbah Padat/Limbah | Jumlah Cair/Limbah B3 Industri rata-rata tahun 2020 (TonlLiter/ Kyat) |_Bentuk Pengelolaan Limbah Padat/Limbah Dikum ] Dikerjasamakan/dimanfaatkan ulkan | dengan pihak lain yang telah di TPS berizin / Perusahaan Limbah | _lain/UMKM(pihak lainnya (sebutkan) CairiLimbah BS Dimanfaatkan untuk internal industri Reduce, Reuse, Recycle) Nama KemitraanIndustri ak melalui lisensi, akuisisi teknologi, proyek putar kunci, dan/ atau kerjasama teknologi/hasil audit Teknologi Industri) yang telah dan akan dilakukan oleh Perusahaan Bentuk R & D dan/atau Pemanfaatan Teknologi Industri yng telah dan akan dilakukan oleh Perusahaan Industri Output R&D | Impact R & D danvaiau | ‘Tahun | Pihak | Biaya dar/atau Pemanfaatan Teknologi | yang | (Rp) | Pemanfaatan Industri terlibat Teknologi Industri | terhadap efisiensi biaya | (Metode/Sistem | produksi/ produktivitas | Kerja Teknologi/ | naker/ penjualanlaba/alt Alavi!) _ a 7 ice a Industri Tahun 2018-2020 | Deskripsi singkat dan | Bantuan/fasilitasi/p | Bantuan/fasilitasi | No | Dampak Pandemi Covid- | Tahun | Besaran dampak | endampingan yang | yang diharapkan | | [19 7 permasalahan dan pandemi Covid-19/ | telah diterima dani | dari Pemerintah | | kendala lain terhadap permasalahan dan | Pemerintah & | &Stakeholders kinerja Perusahaan endala Iain tethadap | Stakeholders terkait | | industri Tahun 2018-2020 kinerja Perusahaan | terkait | Industri Tahun 2018-2020 L ‘Tahun 2018-2020 | [1 TPenurunan produksi [2° ]Penurunan penjualan | (omzet) | | i 3__[ Penurunan aset | 4 | Pengurangan Tenaga | |” | Kerja (Produksi & Non | 22+2 | | Produksi) 3 (dan lwin-lain (sebutkan 1 |” | permasalahan atau | | || kendala-kendala yang | |__| dihadapi selama ini) | Y. _ INFORMASI INDUSTRI LAINNYA 1. Bentuk Kemitraan Perusahaan dengan Pelaku Usaha Lainnya (Makloon/Produksi Bersama/dll) dan/atau bentuk pengelolaan Corporate Social Responsibilty (CSR) 1 | ila Kemitraan usaha dan/atau ‘lolaan CSR. Bentuk CSR dikelola | Penerima ‘Output/Impact No} Kemitraan | Tahun | Nilai | digjak bermitra | mandiri/oleh | manfaatCSR | kemitraan usaha Usaha dan’ | (Rp) | dalam usaha pihak ketiga | (beneficiaries) | darvatau CSR atau (sebutkan) Pengelolaan csR__ | i | Short answer | Long Answer 2 | dst a a onal = |bijakan dan Regulasi Pemerintah Pusat dan Daerah baik i i i Bidang Fiskal (Insentif = . brenda ‘spor & impor, Al) dan/atau Bidang Non Fish (Peningkatan kompetensi isasi produk, bantuar i ir Pinder sand n promosi/pemasaran, dil) yang dimanfaatkan oleh is Kebijakan dan Regulasi Pemerintah Pusat dan Daerah | Bentuk dan Deskripsi Tahun | ik di Bidang Fiskal dan/atau Bidang Non Fiskal Kebjakan dan Regul Fiskal/Non Fiskal pee, PPA (Rp) pore] a6 ium 3. Tingkat kesadaran Perusahaan Industri terkait Industri 4.0 a. Sangat kurang c.Cukup _¢. Sangat Baik , Kurang, d. Baik 4. Bidang yang memerlukan implementasi Industri 4.0 di Perusahaan Industri (dapat disi lebih dari satu) a. Customer Serviced Manufaktur dan Produksi —_g. Seluruh Sektor hh Tidak ada b. Gudang/Warehouse —_e. Sales & Finance © IT £ Pengembangan produk 5. Aplikasi berbasis IT yang sudah digunakan (dapat diisi lebih dari satu) a. Accounting & Finance ¢ Perencanaan & penjadwalan produksi b. Layanan pura jual 1 Quality assurance / quality control cc. Pengadaan & pengelolaan inventori _h. Sales & CRM (Customer Relationship Management) 4. Pengelola & penghemat konsumsi energi i. lainnya . Pengontrol mesin & alat produksi berbasis jaringan komputer 6 Potensi keuntungan yang bisa diperoleh perusahaan Industri dari Aplikasi berbasis IT yang sudah digunakan (dapat diisi lebih dari satu) a a. Menghemat biaya produksi d. Model bisnis/revenue baru 'b. Meningkatkan kecepatan operasional ¢. Memudahkan inovasi produk ¢. Meningkatkan pelayanan ke pelanggan f. Tidak ada keuntungan 7. Rencana penerapan Industri 4.0 oleh Perusahaan Industri a. Dalam 1 tahun ¢, Antara 3-5 tahun b. Antara 1-2 tahun . Belum ada renca 8, Kendala penerapan Industri 4.0 oleh Perusahaan Industri a. Kekurangan biaya d, Ketersediaan alat atau software b. Keterbatasan waktu e. Lainnya . Kekurangan SDM atau akses ke vendor yang kompeten 9. Channel Digital Marketing yang sudah digunakan oleh Perusahaan Indsutri a. Website 4. Iklan di internet b. Konten di Social Media e. Menerapkan SEO pada website ¢. Email Perusahaan E Laity sce sincst ca ciitigceed ut cits 10.Bagaimana aturan perusahaan mengenai sistem atau software yang didapatkan secara ilegal (jelaskan) 11 Jika ada pilihan atau promosi untuk mendapatkan sistem atau software resmi dengan harga yang lebih kompetitif apakah perusahaan mau beralih dan meninggalkan sistem software ilegal yang digunakan? - a. akan Beralih b. Mungkin beralih c, Tidak beralihForme as inure Bap Ss “Boney dirham alan gee Fi (Gabutan & Nomor WA)PEMERINTAH REPUBLIK INDONE: IZIN USAHA in Usaha Industri) Pemerintah Republik Indonesia cq. Lembaga Pengclola dan Penyclenggara OSS berdasarkar ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Penzinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan [in Usaha berups Lia Usaha Industri kepada Nama Perusahaan PI CAHAYA LAKSANA WUAYA Nomor Induk Berusaha 9120302800081 ‘Slamat Perusahaan 31 Cialigo Kin 2.3 Nama KBL INDUSTRI KAIN RAIUTAN Kode KBLI on Lokast Usaha Alamat stoibaligo km 2.3 Bok ayontro Desa’Kelurahan Molong © Kecamatan Cimahi Selatan = Kabupaten Kota Kota Cimahi = Provinst Jawa Barat Lin Usaha Industry TELAH bertake efektif, Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan perundangan-undangan Dikeluarkan tanggal = 8 Agustus 2019) smaran dam keasahan ah Dokumen ini dikeiwarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari petaku usaha. Ke ‘atas data vag ditampian dalam dokaumen ini chan cata yang tersimpan dalam Sistem OSS tamgeong fre pola sas sepemebeit