FORMAT VERIFIKASI UPTD.

PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

KABUPATEN BIREUEN
………. 2020

Jumlah Kasus dalam satu Bulan ……. pasien/ spesimen

TIDAK
ADA
NO SUBSTANSI YANG DIVERIFIAKSI ADA/TIDAK CATATAN
VALID
VALID
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penangganan covid 19 dan validitas jumlah
kasus yang dilaporkan sesuai dengan
penetapan atau surat tugas pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi
kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai
nominal, nama, Nomor Induk Kependudukan,
Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
Rekening masing-masing tenaga kesehatan
yang diusulkan.
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
dari pimpinan fasilitasi pelayanan kesehatan
atau pimpinan institusi kesehatan
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan/
Kuasa Pengguna Angaran (KPA)
4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
5 Dokumen hasil verifikasi di tingkat fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
oleh tim verifikasi fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi kesehatan

Kesimpulan :
NO TINDAK LANJUT CATATAN

Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota

Dokumen dilengkapi/diperbaiki pimpinan

fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist ( √ ) sesuai dengan hasil verifikasi

Kabupaten/Kota, tanggal/ /2020

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA

TANGAN
1 Ramli, SKM, MKM 19730626 199503 1 001 Ketua Verifikator
2 Nasriana, SE, Ak. M.Si 19780317 200504 2 001 Anggota Verifikator

3 Yenni Dahlia, SKM 19720614 199703 2 002 Anggota Verifikator

4 Yusnita, SKM 19750105 200504 2 001 Anggota Verifikator
5 Susi Susanti, S.Farm, Apt 19840822 200904 2 006 Anggota Verifikator
6 Syafrina, SKM 19810919 200312 2 004 Anggota Verifikator
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR: / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nip :

Pangkat/Gol :

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga Kesehatan yang menanggani COVID-19 pada UPTD. Puskesmas………… bulan ………. adalah
benar. Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak
beneran dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya.

Bireuen, 2020
Kepala UPTD. Puskesmas…..

dr. Irwan
Nip. 19671231 200112 1 014