RSUD BAYUNG LENCIR Sheet 1

CATATAN PEMBERIAN PERBEKALAN FARMASI (CPPF)

Tuliskan di Kolom 'tanda' A : Reaksi Alergi Diaknosa :
: Setelah obat diberikan ESO : Reaksi Efek samping obat setelah pemberian
T : Pasien Menolak TAP : Obat tidak tersedia Ruangan :
K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya Riwayat Alergi : ( ) Tidak ada ( ) Ya Sebutkan……………… RM RIK. 019
pemberian suatu obat * Khusus antibiotik (AB) di tandai: P/E/D (keterangan P : Promaksis E : Empirik D : Defenitif)

Dihentikan Tgl,……………….. Tgl,……………….. Tgl,……………….. Tgl,……………….. Tgl,……………….. Tgl,……………….. Tgl,………………..

Antibiotik Verifikasi Farmasis
Tgl dan Cara Nama dan Tanda
No Nama Obat Dosis Frekuensi Tandari Paraf dan Cap
Pukul Pemberian tangan Dokter
P/E/D Nama Tanggal dan Tanggal Nama dan Tanda
P SI SR M P SI SR M P SI SR M P SI SR M P SI SR M P SI SR M P SI SR M
dan Jam tangan Dokter

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
PENERIMA

TELAAH RESEP
1 Ketepatan Obat
Persetujuan Perubahan Resep 2 Dosis
Perubahan Resep Petugas 3 Frekuensi Pemberian
No Disetujui
Tertulis Menjadi Farmasi 4 Rute Pemberian
1 5 Duplikasi Terapeunik
2 6 Alergi
3 7 Interaksi Obat
8 Kontra Indikasi
9 Kesesuaian dgn FORNAS
VERIFIKASI OBAT
Double Check High Alert Tgl dan Jam Masalah Tindak Lanjut TTD & Nama Petugas
No Nama Obat Petugas I Petugas II
1
2
3