Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang BENGKULU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070104020720P000275

070104020720P000275
FKTP : BERINGIN RAYA (07010402)
Kabupaten / Kota :
KOTA BENGKULU (0097)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : KIMIA FARMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AZWARDI Umur : 59 Tahun : 03 Januari 1961

No. Kartu BPJS : 0000031045138 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus without Catatan :

complications (E10.9), Secondary hypertension,
unspecified (I15.9)

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 Juli 2020

DR. LIA ANDINI SULISTIA NINGRUM

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14 Oktober 2020