FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI MEDIS DAN

PEMBERIANKUASA PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.

2. Nama : …………………………………………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Dengan ini menyatakan bahwa pihak pertama meminta informasi medis :
Nama Pasien : ………………………………...…………………………………………
Tanggal Lahir Pasien : ………………………………...…………………………………………
No. Rekam Medis Pasien : ………………………………...…………………………………………
Serta memberi kuasa kepada RSUD RA. Kartini Kabupaten Jepara untuk membuka dan
memberikan informasi medis pasien kepada pihak kedua.
Pihak pertama bertanggung jawab sepenuhnya atas dibukanya rahasia tersebut dan
menyatakan tidak akan menuntut RSUD RA. Kartini Kabupaten Jepara/dokter yang
merawat/dokter yang mewakili di kemudian hari.
Demikian surat ini dibuat oleh pihak pertama dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Jepara, ……………………………………….
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Materai 10.000

(Tanda tangan dan nama terang) (Tanda tangan dan nama terang)

Syarat Tanggal Nama dan Tanda Tangan

Yang memberi
Yang menerima
Surat Keterangan Medis/ Formulir Asuransi Lain

Yang memberi
Yang menerima
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI MEDIS DAN PEMBERIAN KUASA
PELEPASAN INFORMASI MEDIS

1. Formulir diisi oleh pasien dan atau keluarga pasien dan atau orang yang diberi kuasa oleh
pasien
2. Formulir diisi dengan tulisan tangan
3. Fomulir diisi dengan menggunakan bolpoint tinta warna hitam
4. Jika yang datang pasien sendiri :
 Pihak pertama diisi data pasien
 Pihak kedua diisi data pasien
 Jika pasien masih anak-anak, pihak pertama dan kedua diisi data orang tua pasien
5. Jika yang datang keluarga inti pasien :
 Pihak pertama diisi data pasien
 Pihak kedua diisi data keluarga pasien
 Jika pasien sudah meninggal, pihak pertama dan kedua diisi data keluarga pasien
6. Jika yang datang orang yang diberi kuasa oleh pasien :
 Pihak pertama diisi data pasien
Pihak kedua diisi data orang yang diberi kuasa oleh pasien
Jika pasien sudah meninggal, pihak pertama diisi data keluarga pasien