LAPORAN PRE OPERASI

THT PERIODE 19 Maret – 21 April

Tanggal Operasi: _________________________

NAMA :
NIM :

Identitas Pasien :
Nama :
Usia :

Perjalanan Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Diagnosis:

Tindakan Operasi:

Tanda Tangan Dokter

( )
PEMERIKSAAN FISIK

Telinga

Dextra Sinistra
Auricula

Preauricula

Retroauricula

Mastoid

Otoskopi

Rinne, Webber, Schwabach

Hidung

Dextra Sinistra
Bentuk

Sekret (darah, pus, mucous)

Septum

Massa

Rhinoscopy anterior &

posterior

Nyeri tekan sinus

Tenggorok
 Orofaring
o Oral :
o Mukosa buccal :
o Ginggiva :
o Gigi geligi :
o Lidah 2/3 anterior :
o Palatum durum :
o Palatum mole :
o Uvula :

 Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran

Kripta

Permukaan

Warna

Detritus

Peritonsil

 Faring: