DAFTAR TILIK

PEMASANGAN SONDE/PIPA PENDUGA

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :

PENILAIAN
Nilai 1 (Satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 (Dua) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan

Nilai 3 (Tiga) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur

Beri tanda ceklist ( v )

NO LANGKAH NILAI

1 2 3
A Persiapan alat:
Baki berisi :
1. Sonde lambung steril
2. Bak instrument berisi : corong, klem arteri pean,
sudip lidah sendok makan, penyumbat/ tutup
penduga
3. Beberapa potong kain kasa dalam tempatnya
4. Gelas berisi air matang
 5. Makanan cair hangat dalam tempatnya
6. Kom berisi air hangat untuk menghangatkan
makanan pasien
7. Plester dan gunting
8. Celemek plastik
9. Kertas tissu
10. Bengkok
11. Sampiran
B Persiapan pasien :
12. Pasien diberitahu tentang hal- hal yang akan
dilakukan bila pasien sadar
13. Pasien ditempatkan pada posisi yang nyaman sesuai
keadaan
C Persiapan penolong:
14. Penolong mengetahui prosedur kerja yang akan
dilakukan
D Cara kerja :
15. Membawa alat-alat kedekat pasien
16. Memasang sampiran bila perlu
17. Mengatur posisi pasien sesuai keadaan
18. Memakai celemek
19. Mencuci tangan sebelum bekerja
20. Memasang perlak dan alasanya dibawah dengan
pasien
21. Memasukkan sonde yang telah diklem perlahan –
lahan kedalam lambung. Pasien yang sadar
dianjurkan menjulurkan lidahnya sepanjang
mungkin, agar ujung penduga mudah mencapai
pangkal lidah. Pasien dianjurkan menelan sambil
menarik napas sekali- kali bila penolong mendorong
 sonde perlahan – lahan sampai batas ukuran (40-45
cm )
22. Pada pasien yang tidak sadar dilaksanakan saebagai
berikut : tangan kiri penolong menekan lidah pasien
sampai ujung sonde mencapai pangkal lidah dan
mendorongnya perlahan –lahan sampai batas ukuran
23. Memastikan apakah sonde benar- benar telah masuk
kedalam lambung dengan cra memasukkan pangkal
sonde kedalam air dan klemnya dibuka. Jika
ternyata sonde masuk kelambung, tandanya tidak
ada gelembung yang keluar, sebaliknya jika
gelembung udara yang keluar banyak dan
berentetan, hal ini menandakan sonde masuk
kedalam paru-paru, maka sonde harus segera
dicabut.
24. Menjepit pangkal sonde dengan klem kemudian
memasang corong
25. Mengontrol suhu makanan
26. Menuangkan air matang kedalam corong, sonde
dipicit- picit dari batas klem keatas sampai ujung
corong mengeluarkan udara
27. Bila tidak ada lagi gelembung yang tampak pada
permukaan air dalam corong, klem dibuka, kalau
airnya lancar sonde segera diklem agar udara tidak
masuk kedalam sonde
28. Menuangkan makanan sedikit demi sedikit demi
sedikit kedalam corong yang agak dimiringkan,
tinggi corong lebih kurang 15-20 cm dari
permukaan wajah pasien.
29. Membuka klem sambil mengisi corong terus –
 menerus untuk menghindari udara masuk kedaalam
sonde.
30. Bila makanan terakhir sampai dileher corong,
segera tuangkan air matang 30 cc untuk membilas
sonde
31. Menjepit pangkal sonde, melepaskan corong,
menyumbat pangkal selang sonde dengan
penyumbat, lalu dibungkus dengan kain kasa steril
dan diplesterkan pada pipa
32. Mulut dan sekitarnya dibersihkan pakai tissu
33. Membereskan alat
34. Mencuci tangan setelah bekerja

Nilai : Jumlah Nilai ……………

DOSEN

(………………..………)

DAFTAR TILIK

PEMBERIAN OKSIGEN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN
Nilai 1 (Satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 (Dua) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan

Nilai 3 (Tiga) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur

Beri tanda ceklist ( v )

NO LANGKAH NILAI

1 2 3
A Persiapan alat:
1. Tabung oksigen yang berisi oksigen
Baki berisi :
2. Regulator oksigen
3. Manometer
4. Flowmeter
5. Humidifier berisi cairan aquadest100 ml
6. Selang oksigen, kanula hidung ganda, masker
oksigen
7. Plester
8. Gunting perban
9. Kain kasa dalam tempatnya
 10. Bengkok 1 buah
B Persiapan pasien :
11. Pasien diberitahu tentang hal- hal yang akan
dilakukan bila pasien sadar
12. Pasien ditempatkan pada posisi yang nyaman sesuai
keadaan
C Persiapan penolong:
13. Penolong mengetahui prosedur kerja yang akan
dilakukan
D Cara kerja :
14. Alat – alat didekatkan ketempat tidur pasien
15. Pasien / keluarga diberitahu dan pakaian
dilonggarkan
16. Petugas mencuci tangan sebelum bekerja
17. Selang disambungkan keregulator dan flowmeter
dibuka, kemudian dites kepunggung tangan lalu
ditutup kembali
18. Lubang hidung pasien dibersihkan dengan kain
kasa, kasa yang kotor dimasukkan kedalam bengkok
19. Perhatikan keberasilan nasal kanula dan humidifier
20. Masukkan nasal kanula kedalam hidung pasien
21. Atur flowmeter untuk mengeluarkan O2, dimulai 1
ltr lebih kurang 1 menit, observasi pernafasan
pasien, bila tidak ada gangguan naikkan flowmeter
02 menjadi 2 ltr, observasi pasien, bila pernafasan
baik maka naikkan flowmeter sesuai kebutuhan
22. Pada pasien yang gelisah dan anak-anak, selang
oksigen dipasang piksasi menggunakan plester
23. Beritahu pasien / keluarga agar pasien tidak boleh
 banyak bicara
24. Monitor denyut nadi, pernafasan dan kebersihan
jalan nafas atas setiap 2 jam, hisap lender bila ada
25. Bersihkan dan letakkan kembali peralatan pada
tempat semula
26. Petugas mencuci tangan setelah bekerja dan
kemudian mencatat didalam catatan petugas.

Nilai : Jumlah Nilai…………

DOSEN

(………………..………)

DAFTAR TILIK

MEMBERIKAN NUTRISI MELALUI PIPA PENDUGA/LAMBUNG

Tanggal Penilaian :

Nama Mahasiswa :
PENILAIAN
Nilai 1 (Satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 (Dua) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan

Nilai 3 (Tiga) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur

Beri tanda ceklist ( V )

NO LANGKAH NILAI

1 2 3
1 Cuci tangan
2 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien.
3 Atur posisi pasien semi fowler
4 Lakukan persiapan/aspirasi cairan lambung dengan spuit
untuk mengevaluasi apakah makanan sebelumnya telah
diserap atau belum.
5 Pasang corong atau spuit pada pangkal pipa, kemudian
buka klem pada pipa penduga.
6 Awalnya, masukkan air matang + 15 cc dengan
menuangkannya lewat pinggir.
7 Berikan makanan dalam bentuk cair yang tersedia. Setelah
itu bila ada obat, masukkan dan beri minum. Lalu pipa
penduga diklem.
8 Catat hasil atau respons pasien selama tindakan.
9 Cuci tangan.

Nilai: Jumlah Nilai X4 = …..

9 3

DOSEN

(……………………….)