SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Suami : 
Tempat & Tgl. Lahir :
Nama Istri : 
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :

Adalah benar pasangan suami istri yang dengan keadaan sadar, ikhlas dan rela sepenuh hati
dan tanpa paksaan dari pihak manapun termasuk dari pihak keluarga kami, dengan ini
menyatakan akan menyerahkan bayi yang baru istri saya lahirkan kepada pasangan suami istri:
Nama Suami : 
Tempat & Tgl. Lahir :
Nama Istri : 
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua
kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan
dengan bayi kami kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.

Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pontianak, …… Agustus 2022

Orang Tua Kandung,   Orang Tua Angkat,

                 
Materai 10.000   Materai 10.000
                 
Suami:   Istri:     Suami:   Istri:  
  

Saksi-saksi:

1. ..................................... (............................)

2. ......................................(............................)

Mengetahui,
Ketua RT

.....................................................