FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
KKNI LEVEL II PADA KOPETENSI KEAHLIAN TEKNIK
Skema Sertifikasi Judul :
MEKANIK INDUSTRI
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SKM-TMI-01
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. LOG.OO01.002.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Keselamatan dan SKKNI
Kesehatan Kerja di Lingkungan Kerja
2. LOG.OO01.003.01 Menerapkan Prosedur-prosedur Mutu SKKNI
3. LOG.OO02.005.01 Mengukur dengan Menggunakan Alat Ukur SKKNI
4. LOG.OO09.002.01 Membaca Gambar Teknik SKKNI
5. LOG.OO018.002.01 Menggunakan Perkakas Tangan SKKNI
6. LOG.OO07.003.00 Mengeset Mesin (untuk pekerjaaan sehari- SKKNI
hari)
7. LOG.OO07.005.00 Bekerja dengan Mesin Umum SKKNI
8. LOG.OO05.004.01 Melakukan Rutinitas Las OKsigen-Asetilen SKKNI
(Las Karbit)
9. LOG.OO05.012.01 Melakukan Rutinitas Pengelasan SKKNI
Menggunakan Las Busur Manual dan atau
Las Gas (Metal)
10. LOG.OO12.002.01 Mengukur listrik/elektronik SKKNI
11. LOG.OO18.006.01 Membongkar/Memperbaiki/merakit dan SKKNI
Memasang Komponen Pemesinan
12. LOG.OO18.007.01 Memelihara dan Memperbaiki Rakitan SKKNI
Penggerak dan Pembawa Mekanik
13. LOG.OO18.012.01 Memasng dan melepas Seal Mekanik SKKNI
14. LOG.OO18.013.01 Paking Penyumbat selongsong SKKNI
15. LOG.OO18.026.01 Mendiagnosa dan Memperbaiki Kesalahan SKKNI
pada Peralatan/Komponen Listrik AC/DC
sampai dengan 240 V
16. LOG.OO18.019.01 Memelihara Komponen Sistem Pnumatik SKKNI
17. LOG.OO18.021.01 Memelihara Komponen Sistem Hidrolik SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fc RAPORT ☐ ☐
2. Sertifikat prakelin ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal