LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL409706

1. Nama Lengkap : RISMA RIAWARDANI (No Register : 710197)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3305266007830005
3. Tempat Lahir : JAKARTA
4. Tanggal Lahir : 20-07-1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Widoro Rt 03 Rw 01 Karangsambung Kebumen Jawa Tengah
RT. 03 RW. 01
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : KAB. KEBUMEN
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 54353
7. Alamat Korespondensi : Widoro Rt 03 Rw 01 Widoro Karangsambung Kebumen Jawa
Tengah
RT. 03 RW. 01
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : KAB. KEBUMEN
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 54353
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl lingkar selatan muktisari kebumen jawa tengah
Kabupaten / Kota : KAB. KEBUMEN
Provinsi : JAWA TENGAH
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 028-7 387331 (Ext.)
Nomor HP : 081227436732
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : alifalya166@gmail.com
12. Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
No Ijazah : 012/2004
Tanggal Ijazah : 2004-09-20
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab. kebumen, 29 May 2018

Yang membuat pernyataan

(RISMA RIAWARDANI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL409706
Nama : RISMA RIAWARDANI
No Register : 710197
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Widoro Rt 03 Rw 01 Widoro Karangsambung Kebumen Jawa Tengah RT. 03 RW
Kecamatan. Kelurahan.
Kab. kebumen, Jawa Tengah 54353

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab. kebumen, 29 May 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL409706
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL409706
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH
JL. PIERE TENDEAN 24 SEMARANG
Pengirim:
Risma Riawardani
Widoro Rt 03 Rw 01 Widoro Karangsambung Kebumen Jawa Tengah
RT. 03 RW. 01
Kecamatan. Kelurahan.
Kab. kebumen, Jawa Tengah 54353

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)