AKTA KELAHIRAN

Warga Negara Indonesia

Nomor : ……/DT/VIII/2016
NIK : …………………………..
Pada hari ini.……………………………………….…….……tanggal…………………………………………………………………….Tahun
…………………………..………………………………...………….………hadir dihadapan saya……………..…….…………………………
Kepala………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..……….
di ……………………..……………………………………………………………..……………………………….. seorang pelapor
bernama ……………………………….…………..………...……….…………………umur………………..
…….tahun,pekerjaan………..………….……................................................……………..……....alamat tempat
tinggal…………………………………………………… RT……………RW……………………………….Kelurahan/Desa
Tasangtongkonan Kecamatan Basse Sangtempe Utara Kabupaten/Kota Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
dengan membawa persyaratan :
1.…………………………………………..………………… 3. …………………………….……………………………..……………………………
2. ………………………………………………………..…… 4. ………………………………………….…..…………………………………………
Melaporkan bahwa di………………..…………..padahari …………………………………tanggal………………………………
……………………………………………………………………………….Tahun ……………………………… pukul ……………………...…….
telah lahir seorang anak bernama ………………………………………………………………………………………………………..
anakke …………….. laki-laki/perempuan ………………………………………………………………………………………………..
umur …………………..tahun, pekerjaan ………………………………………………………………alamat tempat tinggal
………………………………………………………………………………..…………………….RT.………..RW.…………… Kelurahan/Desa
Tasangtongkonan Kecamatan Basse Sangtempe Utara .Kabupaten/Kota Luwu.Provinsi Sulawesi Selatan
dan……………….…………….…. ……………………..umur…………………….tahun,
pekerjaan………………………………………………………………………..………..alamat tempat tinggal
………………………………………………………………………………………………………………………………. RT. …………RW.
……………..Kelurahan/Desa Tasangtongkonan Kecamatan Basse Sangtempe Utara Kabupaten/Kota Luwu
Provinsi Sulawesi Selatan Pencatatan kelahiran ini disaksikan oleh :
1. …………………………………………………………… umur ……………. tahun, pekerjaan ……………………………………………
……………………………….alamat tempat tinggal …………………………………………………………………....... RT.………….
RW.………...……Kelurahan/Desa Tasangtongkonan Kecamatan
Basse Sangtempe Utara Kabupaten/Kota Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
2. …………………………………………………………… umur ……………. tahun, pekerjaan ……………………………………………
……………………………….alamat tempat tinggal …………………………………………………………………....... RT.………….
RW.………...……Kelurahan/Desa Tasangtongkonan Kecamatan
Basse Sangtempe Utara Kabupaten/Kota Luwu Provinsi Sulawesi Selatan.

Setelah Akta Kelahiran ini dibacakan dan di jelaskan, ditanda tangani oleh pelapor, saksi dan saya.

TandaTangan
Saksi Pertama, Saksi Kedua Pemohon

……………………… …………………………. ……………………….