fz, RSUD. Dr. H. KUMPULAN PANE JL OR, KUMPULAN PANE NO.228 KOTA TEBING TINGS! ‘PHONEIFAX 82) = 219672) 327027 ASLI Invoice Rawat Inap 'Nomor Taginan 1P-00083070 Nama Pasien MULIATI ‘Nomor RM 13-65-87 Kelas / Kamar KELAS 3/Bed-5 ‘Tanggal Registrasi: 20 June 2022 Tanggal Ketuar 29 June 2022 Penjamin = BPJS (APBN) Kelas Dijamin - ker JM NILAL IGD : ELFIRAYANI SARAGIM, dr ADMINISTRAS! ‘20/6/2022 15:43 biaya pondaftaran /karcis 1 BIAYA LABORATORIUM : 2018/2022 16:37 creatininefeto} 1 2016/2022 16:37 darah rutinefeto} 1 206/202 16:37 ‘glucosa ad random(cito} 1 20162022 16:37 rapid antigen cova 19 1 2oler2n22 18:37 uureumgeto} 1 2016/2022 16:37 url acidfto} 1 BIAYA RADIOLOG! : o'er2022 16:54 thorax 1 40.000,- BIAYA PEMAKAIAN PERALATAN : ‘overa022 17:25 ‘monitor ekg, sp02, nibp/ hari 1 20.000, ‘2016/2022 17.25 ‘aturasi pulse oxymett/ hart 1 0,000,- BIAYA TINDAKAN : ‘povera022 17:24 nebulizer 2 40.000,- ‘20rer2022 17:24 ‘observasi > 1 jam 1 40,000,- 20ve/2022 17:24 ‘oksigen dewasa 1 7.500, 06/2022 17:24 asang infus dewasa 1 10.000,- RAWAT INAP : BIAYA VISITE : 26/2022 13:10 Visite banguntua siregar, dr. sped 1 15.000,- 2216/2022 12:04 Visite banguntua sirgar, dr. sppd 1 18.000,- 26/2022 12:08, site banguntua siregar, d. sppd 1 18.000,- 2wer2022 12:04 Visite banguntua siregar, dr. sppd 1 18.000,- 26/2022 09:21 Visite banguntua siregr, dr. sped 1 15.000,- 2ever2022 15:28 visite etfrayani saragit, dr 1 15.000, 2me2022 11:58 visite banguntua siregar, dr. sppd ' 15.000,- BIAYA LABORATORIUM 24/6/2022 10:23 ‘anti nevicito] 1 2averz022 10:23 bleeding timefcto} 1 ‘2wer2022 10:23 Clotting time(cto} 1 ‘wer2022 10.23 (olongan daranjetto} 1 2wer2022 10:23 ‘ibs ag kuanttaitfcto) 1 2a/er2022 10:23 hiv (rapid testcito] 1 ‘2aver2022 08:55 darah rutine 1 BIAYA RADIOLOG! : ‘2vver2022 09:23 usg upper + lower abdomen 1 BIAYA PEMAKAIAN PERALATAN : ‘vver20z2 13:10 ‘oksigen dewasa /jam 1 ‘22/8/2022 12:08 ‘oksigen dewasa /jam a ‘24/6/2022 12:06 ‘oksigen dewasa /jam 4 25/6/2022 09:21 ‘oksigen dewasa /jam a BIAYA TINDAKAN : ‘23/6/2022 12:05 ppasang transtusi 1 ‘2arer2022 12:05 pasang transtusi 1 25/6/2022 11:87 sang infus 1 (28/6/2022 11:87 pesang infus 1 0477/2022 12:38 tindakan haemodialisa 2 BIAYA KAMAR : 2over2022 17:38 room charge kelas 3 kamar vi 1 2ver2022 17:38 room charge Kelas 3 kamar vi 1 2296/2022 17:38 room charge kelas 3 kamar vi 1 23/6/2022 17.38 room charge kelas 3 kamar vi 1 24/6/2022 17:38 room charge kelas 3 kamar vi 1 zeverz022 17:38 room charge Kelas $ kamar vi 1 28ve/2022 17:38 room charge kelas 3 kamar vi 1 BIAYA LAIN LAIN : ozrrr2022 13:32 biaya obat dan bmnp il (047772022 12:38 biaya operasi gol (ed) 1 Total Tagihan: KET ML NILAL ‘erbilang fenam juta lima ratus delapan puluh satu ribu sembilan ratus empat puluh rupiah) PEMBAYARAN * Di Jamin Oleh Asuransi 6.581.940,- Total Bayar Sisa Belum Bayar 6, “Tanggal / Waktu Dicstak : 06 July 2022 / 12:35 Dokter si (Banguntua Siregar, dr. SpPD ) (Renda Parsada Karo Karo )