Formulir Pendaftaran

Beasiswa Berprestasi PT Sumber Segara Primadaya – PLTU Cilacap

Nama : ______________________________________________
Nama Orangtua : ______________________________________________
Alamat : Desa______________Jl.______________RT___RW___
TTL : ______________________________________________
Umur : ______________________________________________
No Telepon :______________________________________________
Kelas : ______________________________________________
Nama Sekolah / PT : ______________________________________________
Peringkat : _____ dari _____siswa.
Nilai Rapot : ______________________________________________
Rata-rata Nilai : ______________________________________________
Akreditasi Sekolah : ______________________________________________
Semester* : ______________________________________________
IPK* : ______________________________________________
Akreditasi Program Studi* : ______________________________________________
Akreditasi Universitas * : ______________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan diatas adalah lengkap dan benar.
Saya mengerti dan harus mengikuti serta mematuhi semua peraturan yang ada.

Cilacap,_______________________
Tanda tangan pemohon

_______________________
NB: Formulir wajib diisi semua, untuk kolom bertanda * hanya diisi untuk mahasiswa/i