Sambas, 5 Agustus 2022

Hal : Permohonan Pinjam Pakai Kepada :

Rumah Negara/Rumah Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Dinas Guru. Kebudayaan Kab. Sambas.
di -
Sambas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlindawati, S.Pd

NIP : 19761216 199807 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru
Unit Kerja …… : SDN 5 Durian

Dengan ini saya mengajukan permohonan pinjam pakai/memanfaatkan Rumah Negara /

Rumah Dinas Guru yang terletak di SD Negeri 5 Durian Kecamatan Sambas milik Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan kabupaten Sambas, adapun rincian barangnya antara lain :

1. Nama Barang : Rumah Kepala Sekolah (RKS)

2. Dibangun Tahun : 2007
3. Kondisi : Kurang Baik
( Baik/Kurang Baik/Rusak Berat )
4. Konstruksi Bangunan : Tidak
( Beton / Tidak )
5. Luas Lantai ( M² ) : ……………………………………..
( panjang ……… lebar ……….. )
6. Letak / Lokasi Alamat : Jl. Gusti Hamzah Desa Durian (SDN 5 Durian)
7. Dokumen Gedung : Sertifikat
8. Status Tanah : Milik pemerintah daerah
9. Luas Tanah : ……………………………………..
( diisi apabila diluar lokasi sekolah )
10. Asal Usul Bangunan : Bangunan Dari Pemerintah Daerah

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya.

Hormat saya,

HERLINDAWATI, S.Pd.SD
NIP. 19761216 199807 2 001