Formulir1 :Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Muhammad Natsir

Jabatan : Direktur

Nama PPK Tk. I : Klinik Pratama

Jenis : Klinik / PraktekBersama / PraktekPerorangan**

WaktuPelayanan : 7 Hari / Minggu, 24 Jam / hari

Alamat : Jalan Yos Sudarso. No. 10 Kampung Benteng Kelurahan Melayu Kecamatan
Asakota, Kota Bima

Kode POS : 84119

Kondisi Saat Ini :

PENGALAMAN
STATUS KERJASAMA* MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN KAPITASI*
BPJS BPJS Asuransi Sudah Belum
Kesehatan Ketenagakerjaan Lain

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program
Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatandanbersediamematuhiketentuan yang
terkaitdengan JKN.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 12 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan

Dr. Muhammad Natsir

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu