Jl. Yos Sudarso RT/RW.07/03, Kamp.

Benteng
Kel. Melayu, Kec. Asakota, Kota Bima – NTB
Layanan 24 jam : (0374) 43913

CHOICE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah PASIEN atau KELUARGA (Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/__________) dari pasien atas

nama _________________________/ Laki/Perempuan / ________ Tahun/Bulan, setelah

memahami informasi diatas maka saya menyatakan bahwa saya MEMILIH / TIDAK MEMILIH

informasi yang diberikan tentang :

______________________________________________________________________________

Oleh petugas kesehatan di Klinik Salmah Husada dengan segala konsekuensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Kota Bima, __________________

Petugas Kesehatan, Pasien/Keluarga Pasien,

(___________________________) (_____________________________)

Saksi,

(________________________________)

Klinik Jl. Yos Sudarso RT/RW.07/03, Kamp.Benteng, Kel.Melayu, Kec. Asakota, Kota Bima – NTB
Salmah Dokter Spesialis, Dokter Umum, UGD, Laboratorium, Fisioterapi, Radiologi, Apotek, Ruang Bersalin,
KamarOperasi, RawatInap, RawatJalan& Ambulance.
Husada
 Jl. Yos Sudarso RT/RW.07/03, Kamp.Benteng
Kel. Melayu, Kec. Asakota, Kota Bima – NTB
Layanan 24 jam : (0374) 43913

CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah PASIEN atau KELUARGA (Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/__________) dari pasien atas

nama _________________________/ Laki/Perempuan/ ________ Tahun/Bulan, setelah memahami

informasi diatas maka saya menyatakan bahwa saya SETUJU /TIDAK SETUJU informasi yang

diberikan tentang :

______________________________________________________________________________

Oleh petugas kesehatan di Klinik Salmah Husada dengan segala konsekuensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Kota Bima, __________________

Petugas Kesehatan, Pasien/Keluarga Pasien,

(___________________________) (_____________________________)

Saksi,

(________________________________)

Klinik Jl. Yos Sudarso RT/RW.07/03, Kamp.Benteng, Kel.Melayu, Kec. Asakota, Kota Bima – NTB
Salmah Dokter Spesialis, Dokter Umum, UGD, Laboratorium, Fisioterapi, Radiologi, Apotek, Ruang Bersalin,
KamarOperasi, RawatInap, RawatJalan& Ambulance.
Husada
 Jl. Yos Sudarso RT/RW.07/03, Kamp.Benteng
Kel. Melayu, Kec. Asakota, Kota Bima – NTB
Layanan 24 jam : (0374) 43913

INFORMED

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah PASIEN atau KELUARGA (Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/__________) dari pasien atas

nama _________________________/ Laki/Perempuan/ ________ Tahun/Bulan, menyatakan

bahwa saya MEMAHAMI/TIDAK MEMAHAMI informasi yang diberikan tentang :

Tindakan Medis, Rawat Inap, Dokter yang Merawat, ___________________________________

________________________________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar.

Kota Bima, __________________

Pemberi Informasi, Penerima Informasi,

(_______________________) (_____________________________)

Klinik Jl. Yos Sudarso RT/RW.07/03, Kamp.Benteng, Kel.Melayu, Kec. Asakota, Kota Bima – NTB
Salmah Dokter Spesialis, Dokter Umum, UGD, Laboratorium, Fisioterapi, Radiologi, Apotek, Ruang Bersalin,
KamarOperasi, RawatInap, RawatJalan& Ambulance.
Husada