Dokumen Pemilihan
(DOKUMEN KUALIFIKASI)
Pengadaan
Jasa Konsultansi Konstruksi
Badan Usaha
DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor: 027/29.1/POKJA5.BJK-S/DPRKP/2022/BPBJ
untuk
DAFTAR ISI
BAB I
PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI
BAB II UMUM
F. Seleksi dengan prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua
Peserta yang berbentuk badan usaha atau KSO.
BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
13. Bentuk Data 13.1 Data kualifikasi yang disampaikan oleh peserta
Kualifikasi dan berupa data kualifikasi yang telah diisi pada
Pengisian Data Form Isian Elektronik Data Kualifikasi pada
Kualifikasi SPSE.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
NOMOR
HAL KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK
IKP
A. Identitas 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pokja 1. Pokja Pemilihan:
Kelompok Kerja Pemilihan V
Biro Pengadaan Barang dan Jasa
Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Barat
Tahun Anggaran 2022
3. Website LPSE:
https://lpse.kalbarprov.go.id/eproc4/
3. Lokasi pekerjaan:
Kab. Kubu Raya, Provinsi Kalimantan Barat
dan/atau nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika
mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
BAB V
ISIAN DATA KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/
: ……………………………………………
atau lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang
B. Izin Usaha
G. Data Keuangan
2. Pajak
BAB VI
BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Penandatangan Kontrak dan
persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO.
9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan KSO.
10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Catatan:
Apabila KSO yang bersangkutan ditetapkan sebagai pemenang, maka surat
perjanjian KSO dinotariatkan.
BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor
Pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail Kantor
Cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor
cabang.
B. Izin Usaha
Tabel izin usaha:
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan nomor TDP atau NIB.
G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan
persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Diisi dengan NPWP badan usaha.
BAB VIII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
3) Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi meterai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk melakukan pemeteraian kemudian
sesuai UU Bea Meterai.
G. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja
Pemilihan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara
tertulis, termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihak-
pihak/instansi terkait, namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian
kualifikasi.
BAB IX
LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI
Memenuhi /
Ada/
No. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas Tidak
Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi /
Ada/
Persyaratan Pengalaman Minimal Tidak
Tidak Ada
Memenuhi
Nilai Ambang
No. Uraian Evaluasi Kriteria Penilaian
Maksimum Batas
Jumlah Pengalaman:
• Memiliki ≥ 40 pengalaman diberi nilai
40;
• Memiliki 30 - 39 pengalaman diberi
Pengalaman mengerjakan nilai 32;
pekerjaan sejenis dalam waktu • Memiliki 20 - 29 pengalaman diberi
3. 10 (sepuluh) tahun terakhir.
40 24
nilai 24;
• Memiliki 10 - 19 pengalaman diberi
nilai 16;
• Memiliki 1 - 9 pengalaman diberi nilai 8
• Tidak memiliki pengalaman diberi
nilai 0.