Nama Instansi

LOGO Alamat
Nomor Telepon

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor Rekam Medis :

Nama : Pemeriksaan : PERTAMA
Tanggal Lahir : Atas Permintaan :
Jenis Kelamin : Tanggal Pemeriksaan : 2020
Alamat :
Status Pasien : 1. OTG / ODP / PDP (lingkari salah satu)
2. BUKAN OTG / ODP / PDP *Tanpa disertai gejala ISPA

Metode Pemeriksaan: Antibody Rapid Test

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Anti-SARS-CoV-2 IgG/IgM Reaktif / Non Reaktif Non Reaktif

(Diketik)

Spesimen : Whole blood / Serum / Plasma (lingkari salah satu)

Interpretasi dan Saran :

1. Jika hasil Reaktif: dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
2. Jika hasil Non-Reaktif: Pemeriksaan ulang rapid test Antibodi, 10 hari kemudian, di laboratorium yang sama.
3. Apabila sebelum pemeriksaan lanjutan ditemukan gejala ISPA, segera melapor ke FKTP
4. Pada pasien immunocompromised, antibodi tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan antibodi
5. Hasil rapid test Antibodi Reaktif tidak dapat menegakkan diagnosis infeksi SARS-CoV-2
6. Hasil rapid test Antibodi Non-reaktif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi SARS-CoV-2

Penanggungjawab Laboratorium : ......................................................

PEMERIKSA
Stempel Instansi
Tandatangan
( ...................Nama.................... )