DATA PRIBADI SISWA

A. Siswa
1. Nama lengkap : …………………………………………
2. Alamat : …………………………………………
3. Status : anak
a. Anak kandung Anak tiri
4. Anak nomor:……………..
5. Jumlah saudara
a. Kakak : ………… anak
b. Adik : ………… anak
6. Penyakit yang pernah diderita:
a. Tipus b. Malaria c. Hepatitis
d. Epilepsi e. polio f.
7. Jarak rumah dengan sekolah:
a. 0 - 1km b. 2 - 5 km c. lebih dari 5 km
8. Kendaraan yang digunakan :
a. Jalan kaki b. Sepeda c. Angkutan umum

B. Orang tua:
1. Nama Bapak :…………………………………………………..
2. Umur :………tahun
3. Nama ibu : …………………………………………………..
4. Umur : ………tahun
5. Pendidikan Orang Tua:
a. SD b. SMP c. SMA
d. SMK e. Perguruan Tinggi f.
6. Pekerjaan orang tua
a. PegawaiNegeriSipil b. Pegawai swasta c. dagang
d. guru e. tukang becak f. buruh tani
g. buruh h. Petani
7. Penghasilan orang tua.(satu bulan)
a. Kurang dari Rp. 100000,00
b. Antara Rp 100.000,- s.d Rp 300.000,-
c. Antara Rp 300.000,- s.d Rp 500.000,-
d. Antara Rp 500.000,- s.d Rp 1000.000,-
e. antara Rp. 1.000.000,- s.d 1.500.000,-
f. lebih dari Rp. 1.500.000,-
8. Tempat tinggal orang tua
a. Di luar kota b. di Pemalang
9. Banyak anak yang dibiayai:
a. Perguruan tinggi : ………… anak
b. SLTA : ………… anak
c. SD : ………… anak
d. TK : ………… anak
10. Keadaan rumah
a. Permanen b. Setengah permanen c. gribig
d. kontrak e. rumah sendiri f. menumpang
g. Lantai keramik h. lantai tanah i. ………….
11. Fasilitas
a. Home teater b. VCD c. Almari es
d. TV Hitam putih e. TV warna f. parabola
g. hand phone h. telephone i. …………..
12. Kendaraan yang dimiliki
a. Mobil b. Sepeda motor c. sepeda
d. becak e. ....................... f. ..........................

Demikian data ini kami buat dengan sebenarnya dan bertanggung jawab atas data yang kami berikan
tersebut.

Yang memberikan Data:

(……………………………………….)
 YAYASAN ASTI DHARMA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
(SMP) PIUS PEMALANG
STATUS : TERAKREDITASI “A”
Alamat :Jln.Pemuda No.20 Telp.(0284)321259 Pemalang 52313

No. Pendaft: 

KARTU PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2010/2011

NAMA : 
(isi dengan huruf cetak)

ASAL SEKOLAH : 


(isi dengan huruf cetak)

ALAMAT : 

(isi dengan huruf cetak)
Pemalang , .................................................
Panitia Pendaftaran

(...............................................)
Keterangan :
1. Kartu pendaftaran ini harap disimpan dengan baik karena masih digunakan sebagai bukti
daftar ulang.
2. Bagi calon siswa yang diterima apabila pada tanggal yang telah ditentukan tidak hadir
maka dinyatakan gugur/mengundurkan diri.
! potong disini

YAYASAN ASTI DHARMA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
(SMP) PIUS PEMALANG
STATUS : TERAKREDITASI “A”
Alamat :Jln.Pemuda No.20 Telp.(0284)321259 Pemalang 52313

No. Pendaft: 

KARTU PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2010/2011

NAMA : 
(isi dengan huruf cetak)

ASAL SEKOLAH : 


(isi dengan huruf cetak)

ALAMAT : 

(isi dengan huruf cetak)
Pemalang , .................................................
Panitia Pendaftaran

(...............................................)
Keterangan :
1. Kartu pendaftaran ini harap disimpan dengan baik karena masih digunakan sebagai bukti
daftar ulang.
 2. Bagi calon siswa yang diterima apabila pada tanggal yang telah ditentukan tidak hadir
maka dinyatakan gugur/mengundurkan diri.

YAYASAN ASTI DHARMA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP PIUS PEMALANG
STATUS “ TERAKREDITASI A “
Alamat : Jln. Pemuda No. 20 Telp. ( 0284 ) 321259 Pemalang 52313

No. 1 0 1 1 … … …

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS VII

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

DATA CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………....
2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………Foto
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………3 x 4
4. Asal Sekolah
a. SD/MIN/MTs : ………………………………………………………
b. Kecamatan : …………………………………………………………………………
Kabupaten/Kotamadya : …………………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………………………
DATA ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
DATA ORANGTUA CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………

2. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………
DATA WALI CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Wali : …………………………………………………………………………
2. Alamat Wali : …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
3. Mendaftar ke Sekolah
a. Pilihan Pertama : …………………………………………………………………………
b. Pilihan Kedua : …………………………………………………………………………
NILAI UASBN
No. Mapel Nilai UASBN Keterangan
1. Bhs. Indonesia
2. Matematika
3. IPA
JUMLAH
PIAGAM/SERTIFIKAT
No. Jenis Kejuaraan Juara Tingkat Tahun Keterangan
Ke

Pemalang , ………………………… , 2010

Calon Peserta Didik Baru

………………………………….
(Nama Terang dan Tanda Tangan)
Keterangan :
Formulir Pendaftaran dikembalikan: Tanggal : ……………………… , 2010, Jam : …………….. WIB
Dengan disertai :
 Salinan foto copy STTB SD/MI yang telah disahkan oleh Kepala Sekolah
 Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
 Menyerahkan Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHUN) Asli/Foto copy
 Menyerahkan foto copy Akta Kelahiran / Surat Kelahiran.
 Semua syarat pendaftaran dimasukan kedalam stop map
 1. Putri warna merah
2. Putra warna biru
 Foto copy piagam/sertifikat kejuaraan