Cimahi, ...........

April 2016
Perihal    : Permohonan Mutasi antar Instansi dan
                  Permohonan Surat Lolos Butuh
                                                                                                                       Kepada :
                                                                                                             .................................
                                                                                                                       Di
                                                                                                                       Tempat 

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                      : ………………………………………….
NIP                         : ………………………………………………………
Pangkat/Gol           : ………………………………………………………
Jabatan                   : ………………………………………………………
Unit Kerja              : ………………………………………………………
Pendidikan             : ………………………………………………………
Alamat                   : ………………………………………………………
No HP                    : ………………………………………………………

Bermaksud mengajukan permohonan pindah instansi / melimpah dari

…………………………………………… ke …………………………………………………. dengan
alasan menambah wawasan, ability, yang terkait …………………………………. di
Kabupaten/Kota/Propinsi …………………… Selain alasan diatas, saya juga bermaksud untuk
lebih meningkatkan pengalaman kerja serta mengembangkan jenjang dan karir yang saya
miliki. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup (CV) 

2. Foto copy SK CPNS & STTPL 
3. Foto copy SK PNS 
4. Foto copy kartu pegawai 
5. Foto copy SKP (2 Thn Terakhir) dilegalisir 
6. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai 
7. Pas foto terbaru 
8. Foto copy SK jabatan

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan lebih lanjut. 

                                                                                                                             Hormat Saya 

                                                                                                                             …………………
………………
                                                                                                                   Nip : ……………………