SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

Saya _________________ No Kad Pengenalan ________________

Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:
Saya adalah bapa kepada ______nama yasin_______________ bekerja sebagai
buruh ladang dan berpendapatan sebanyak RM 1000 sebulan.
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut
di dalamnya adalah benar.

(sign)
_______________________
Sabri Faiz bin Samidi

Disahkan oleh,

______________________
Ahli Parlimen/ ADUN/ Penghulu/
Pengerusi JKK/ Pegawai Kerajaan Gred 41 dan ke atas