SURAT PERMOHONAN

Sei Rampah, Juni 2022

Perihal : Permohonan Tali Asih Pensiun Kepada Yth :
An. Daniel Simamora Bapak Ketua KORPRI
c/q Sekretaris KORPRI
Kabupaten Serdang Bedagai
di-
Tempat

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DANIEL SIMAMORA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl Lahir : Pematang Terang, 15 Juni 1962
Unit Kerja Terakhir : SD Negeri No.102054 Pematang Terang
Alamat Rumah : Dusun II Desa Pematang Terang
Kec. Tanjung Beringin Kab. Serdang Bedagai
No. Telepon/HP : 0813 7646 1624
Datang kehadapan bapak untuk bermohon Tali Asih dikarenakan
sudah pensiun terhitung mulai tanggal (TMT) : 15 Juni 2022

Untuk kelengkapan permohonan saya ini, turut saya lampirkan :

1. Foto copy pangkat terakhir (dileges) = 2 lembar
2. Foto copy SK Pensiun (dileges) = 2 lembar
3. Pas Foto 3 x 4 = 2 lembar
4. Foto copy KTP (dileges) = 2 lembar
5. Foto copy KK (dileges) = 2 lembar

Adapun data tersebut benar adanya serta saya bersedia menerima

konsekuensi hukumnya jika data tersebut tidak benar.

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dan atas perhatian

Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

DANIEL SIMAMORA
 NIP. 19620615 198304 1
001