PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BANTARKAWUNG
DESA CIOMAS
Jl. Raya Sarhawi No. 200 Ciomas Kode Pos 52274

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421.5/200/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciomas Kecamatan Bantarkawung
Kabupaten Brebes menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat : Dukuh Sarhawi No. 20 RT 01 RW 02 Desa
Ciomas

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Ciomas Kecamatan Bantarkawung
Kabupaten Brebes. Berdasarkan keterangan yang ada pada kami benar bahwa yang
bersangkutan tergolong keluarga yang tidak mampu.
Surat keterangan ini dibuat untuk Beasiswa

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Ciomas, 1 Desember 2022

Mengetahui,
Camat Bantarkawung Kepala Desa

AHMAD FAUZI, S.Sos KARYONO, S.Pd

Tembusan:
1. Camat Bantarkawung
2. Arsip