PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jalan Yos Sudarso No.201 Kertasada-Kalianget
Telp 081937342645 Email : Pkmkalianget@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69471

Nomor :
Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan untuk menerapkan Badan Yth. Bapak Bupati
Kabupaten Sumenep
Layanan Umum Daerah di
Sumenep

Berdasarkan Ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada UPTD Puskesmas
Kalianget.
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan dokumen
persyaratan administratif sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
dimaksud, yaitu :
a. surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;
b. pola tata kelola;
c. rencana strategis;
d. standar pelayanan minimal;
e. laporan keuangan atau prognosis/ proyeksi keuangan; dan
f. laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal
pemerintah daerah.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Sumenep, 9 September 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Kepala UPTD Puskesmas Kalianget,

(ttd) (ttd)

Agus Mulyono, MCH drg. Hj. Nurul Hayati, M.Si

NIP 19630801 198603 1 019 NIP 19650919 199203 2 011
Petunjuk pengisian surat :
(1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota
(2) Diisi unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD
(3) Diisi Ibukota/Kabupaten/Kota;
(4) Diisi unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD;
(5) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
(6) Diisi Kepala SKPD;
(7) Diisi jabatan kepala unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan
BLUD.