INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

Nama Petugas :
Unit Pelayanan :
Bulan :

N INDIKATOR DEFINISI PENILAIAN

O PERILAKU
( 1 – 10 )

1 Senyum Setiap pemberi pelayanan melayani

pasien dengan tersenyum

2 Sapa Setiap pemberi pelayanan menyapa

pasien sebelum melayani pasien

3 Salam Setiap pemberi pelayanan memberi

salam kepada pasien sebelum dan
sesudah melayani pasien

4 Sopan Setiap pemberi pelayanan bersikap

sopan (tingkah laku, tutur kata)
dalam melayani pasien

5 Santun Setiap pemberi pelayanan bersikap

lemah lembut serta bertingkah laku
halus dan baik

6 Peduli Setiap pemberi pelayanan bersikap

peduli dalam melayani pasien

7 Sabar Setiap pemberi pelayanan melayani

pasien tidak pernah membentak
pasien

8 Profesional Setiap pemberi pelayanan memiliki

SIP dan STR yang masih berlaku
serta memberikan pelayanan sesuai
dengan SOP

9 Ikhlas Setiap pemberi pelayanan melayani

pasien tanpa mengeluh

10 Adil Setiap pemberi pelayanan tidak

membeda – bedakan pasien dari
suku, bangsa, ras dan agama

Kriteria : Perilaku Baik, bila total nilai ≥ 80

Perilaku Kurang, bila total nilai ≥ 60 -79
Perilaku Buruk, bila total nilai ≤ 59
 MONITORING PERILAKU PETUGAS

Nama Petugas :
Unit Pelayanan :
Bulan :

NO INDIKATOR Y T

1. Apakah petugas selalu tersenyum dalam melayani

pasien ?

2. Apakah petugas menyapa pasien sebelum

melayani pasien?

3. Apakah petugas memberi salam kepada pasien

sebelum dan sesudah melayani pasien?

4. Apakah petugas bersikap sopan (tingkah laku dan

tutur kata) dalam melayani pasien?

5. Apakah petugas bersikap lemah lembut serta

bertingkah laku halus dan baik?

6. Apakah petugas peduli dalam melayani pasien?

7. Apakah petugas tidak pernah membentak pasien?

8. Apakah petugas memiliki SIP dan STR yang masih

berlaku serta memberikan pelayanan sesuai SOP?

9. Apakah petugas melayani pasien tanpa mengeluh?

10. Apakah petugas tidak membeda – bedakan pasien

dari suku, bangsa, ras dan agama?

Y
Rumus penilaian : X 100 %
Y+T

Kriteria : Perilaku Baik, bila total nilai ≥ 80 %

Perilaku Kurang, bila total nilai ≥ 60 %
Perilaku Buruk, bila total nilai ≤ 60 %