Berangkat dari : Airmadidi

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Minahasa Utara

dr. Stella Safitri, M.Kes

NIP. 197812222006042012
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Airmadidi
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( ) ( )
NIP. NIP.
Tiba di : Airmadidi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada Tanggal : semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat – singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan PPK
Kabupaten Minahasa Utara

dr. Stella Safitri, M.Kes Olly Koloay, S.Tr.Keb

NIP. 197812222006042012 NIP. 197110041991032004
Catatan lain-lain :

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPPD bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.