FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG SIBOLGA
( Wajib diisi oleh petugas BPJS Kesehatan )

TANGGAL MASUK : ...................... TGL.TERIMA BID PMP* : ..................

TGL DIKEMBALIKAN KE FASKES* : ...................... NO.REG.KLAIM YANKES : ..................
TGL BERKAS WAJIB DITERIMA KEMBALI : ......................

(Wajib diisi oleh Faskes)

JENIS TAGIHAN : KOLEKTIF/DOKTER KELUARGA/PERORANGAN* BLN/THN PELAYANAN : JULI 2022
JENIS PELAYANAN : PROLANIS NO TELP/HP PENGAJU : 085277507540
FKTP YANG MENGAJUKAN : UPTD PUSKESMAS PORIAHA KODE FASKES : 02130104

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN)

JUMLAH
NO
URAIAN BIAYA KASUS BIAYA Rp. KODE AKUN KASUS BIAYA

1 SENAM 4 Kali 1.697.000

2 EDUKASI 2 Kali 1.000.000

JUMLAH 6 Kali 2.697.000

Poriaha, 29 Juli 2022

(Pengaju Klaim*) SIBOLGA, ............................

Kepala

(ELPRIDA FITRI SIMAMORA, AmKeb) (................................................)

*Apabila berkas klaim tidak sesuai

*Tanggal terima berkas kabupaten di bid PMP
*Pengaju klaim wajib tanda tangan dan stempel