PEMERITAHAN KABUPATEN CILACAP

DINAS PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA

Jalan Jenderal A Yani Nomor 8 Telepon
(0282) 534481 Faximil (0282) 531988
Website : www.disporapar.cilacapkab.go.id E-mail :
diparta_clp@yahoo.co.id
CILACAP
Kode Pos
53212

Cilacap,
03 Juni 2022
Kepada
Nomor : 556 /1385 / 27 Yth.
Bupati Cilacap (Selaku Ketua Gugus
Sifat : Penting
Tugas COVID-19 Kabupaten Cilacap
Lampiran :- di-
Perihal : Surat Permohonan
CILACAP
Rekomendasi Kegiatan
Turnamen Ethos Bola Voli Cup
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, sehubungan akan di selenggarakan
Turnamen Ethos Bola Voli Cup Tahun 2022, maka dengan kami mengajukan permohonan
rekomendasi Turnamen Ethos Bola Voli Cup pada :

No Hari/Tanggal Jumlah Tempat Pukul Keterangan

: Peserta
1 29 - 31 100 GOR Wijaya 17.00 Dengan Menetapkan
Orang kusuma s.d Protokol Kesehatan
:Agustus 2022 selesai (Prokes)

Dengan ini kami selaku penanggungjawab kegiatan

menyatakan :
Sanggup bertanggungjawab atas kegiatan tersebut dan
sanggup menerapkan protokol kesehatan (Prokes) sebagai
berikut :
1. Memastikan pengunjung yang hadir pada saat acara
50% dan kapasitas lokasi
2
2. Menyediakan sarana pendukung untuk cuci tangan
dengan sabun dan air mengalir,
3. Menyediakan thermo gun dan petugasnya untuk
memastikian suhu tubuh seluruh
orang yang hadir dibawah 37,5
4. Memastikan semua yang hadir menggunakan masker
dan menyediakan masker
 cadangan apabila ada yang tidak bermasker
5. Memastikan semua yang hadir menghindari sentuhan
fisik dan menjaga jarak
minimal 1,5 meter mulai masuk lokasi
6. Tamu yang masuk dalam pasisi duduk dengan meja
kursi yang telah datur berjarak 1.5
7. Acara dibuat sebisa mungkin tidak menimbulkan /
sampai terjadi kerumunan,
8. Memberikan gambaran alur pelaksanaan kegiatan,
Apabila tidak memenuhi prolokol Kesehatan dimaksud atau
pada pelaksanaan kegiatan Turnamen Ethos Bola Voli Cup
terjadi perkembangan keadaan data empirolog pandemic
CoVID-19 yang mengakibatkan lokasi pelaksanaan
kegiatan menjadi tidak aman Covid-19, maka kami
bersedia kegiatan dimaksud dibubarkan ditunda.
Demikian Surat Pemohonan Rekomendasi Kegiatan ini
kami buat, dan mohon berkenan Bapak Bupati
memberikan Rekomendasi kegiatan dimaksud.
Plt. KEPALA DINAS PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA
KABUPATEN CILACAP
SEKERTARIS

RYAN PAMBUDI
Ketua Panitia
NIP :
PEMERITAHAN KABUPATEN CILACAP
DINAS PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA
Jalan Jenderal A Yani Nomor 8 Telepon
(0282) 534481 Faximil (0282) 531988
Website : www.disporapar.cilacapkab.go.id E-mail :
diparta_clp@yahoo.co.id
CILACAP
Kode Pos
53212

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanggungjawab dibawah ini :

Nama : RIAN PAMBUDI

NIP :

No Hp :

Jabatan : Plt. Kepada Dinas Pemuda, Olaraga dan Pariwisata Kabupaten Cilacap

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya sanggup untuk melaksanakan penerapan dan peningkatan disipin protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Covid-19 dalam menyelenggarakan Kegiatan Turnamen
Ethos Bola Voli Cup pada Tanggal 29-31 Agustus 2022
2. Pada pelaksanan kegiatan Turnamen Ethos Bola Voli Cup 2022 peserta tidak boleh lebih
dari 200 (duaratus) orang;
3. Apabila dalam penyelenggaraan kegiatan Turnamen sebagaimana dimaksud pada angka 1
terdapat kejadian penularan Covid-19 merupakan tanggungjawab saya selaku
penyelenggara dan siap untuk membantu Pemeritah Daerah dalam melakukan :
a. Pelaksanaan kontak erat ( Tracking )
b. Pemeriksaan Antigen;
c. Merelokalisir dan menutup erat terkontaminasi;
d. Pembersihan dan disinfeksi area/ruangan terkontaminasi
4. Segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan menjadi tanggungjawab
penyelenggara;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Plt. KEPALA DINAS PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA

KABUPATEN CILACAP
SEKERTARIS

RYAN PAMBUDI
Ketua Panitia
NIP :