Anda di halaman 1dari 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap HORIFAH EDIAN NINGSIH, S.Pd.1 NIK + 3528012012770002 pegiD Simpatika : 7849756657300062 NRG 192351201714 Jabatan : Guru Mapel Akidah Akhlaq Tempat/tgl lahir : Pamekasan, 17 Mei 1978 Satminkal/Madrasah : MIS AL KAUTSAR Alamat Satminkal/Madrasah : Dusun Tengah Desa Larangan Slampar Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Genap 2021/2022 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Pamekasan menyatakan 1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah; 2. Bahwa saya tidak merangkap jebatan dan tidak sedang terikat sebagel tenaga tetap pada instansi selain madraseh yaitu a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayean Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenage pendemping pada program pemerintah yang sejenis. b.Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru. ©. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS); d. Pengurus Partai Politik @. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti a. Menjadi perangkat dese/kelurehan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guruipengawas, Dan TNI/Polri; b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial ©. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenamya, Jika ternyata pernyataan dan keterangan ini tidak benar yang mengekibatken kerugian Negara, maka saya berfanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku Pamekasan, Januari 2022 Guru Yang Menyetakan, NIP. 197103122000031001

Anda mungkin juga menyukai