No.

Subjek : ________ Hal 1

Inisial Subjek : ________

Tanggal Rekrutment : ___/___/20___
Informasi Subjek

Ya Tidak
1. Apakah subjek telah diberikan penjelasan yang lengkap mengenai
penelitian yang dilaksanakan beserta hak-hak subjek?
2. Apakah subjek telah menandatangani informed consent?

Informed Consent

Tanggal penandatanganan Informed Consent __ __/ __ __/ 20____

 No. Subjek : ________ Hal 2

Inisial Subjek : ________

Tanggal Rekrutment : ___/___/20___

Data Demografis

1. Tanggal lahir : __ __/ __ __/ __ __ __ __ (DDMMYYY)

2. Paritas : Nullipara / Primipara / Multipara Jumlah anak hidup : ___
3. Pekerjaan : □ PNS/Swasta/Buruh □ IRT/ Tidak Bekerja
4. Pendidikan : □ SD/MTs/SMP □ SMA/SMK □ Perguruan tinggi
5. Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah Nama Suami: _________
6. Jumlah Pernikahan : □ 1 kali □ >1 kali

Data Klinis

Status Menstruasi : □ Normal □ Tidak

Riwayat penggunaan kontrasepsi : □ Ya □ Tidak

Jenis: ______ Tahun: _______

Status Menopause : □ Ya □ Tidak

Usia: ____ tahun

Usia menarke : ____ tahun

Riwayat keganasan : □ Ya □ Tidak

Riwayat keganasan pada keluarga inti : □ Ya □ Tidak

 No. Subjek : ________ Hal 3

Inisial Subjek : ________

Tanggal Rekrutment : ___/___/20___

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : ____/ ____ mmHg
Pernafasan : ____ x/ menit
Laju Nadi : ____ x/ menit
Suhu : ____ oC

Berat badan : ____ kg

Tinggi badan : ____ cm
IMT : ____ kg/m2

Status Generalis
Kepala :
Mata :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Status lokalis :
Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Leukosit
Hitung Jenis
 Basofil
 Eosinofil
 Neutrofil
 Limfosit
 Monosit
RDW – CV
RDW – SD
PT
INR
APTT
SGOT
SGPT
Albumin
Kreatinin darah
eGFR
Ureum Darah
Na
K
Cl
CA 125

Hasil Pencitraan :
USG :
CT Scan :
MRI :
Hasil Operasi :
Hasil PA :