REKOMENDASI HASIL IDENTIFIKASI ASESMEN

Tanggal mulai identifikasi

SLB N 1 KARANGSEM
………. …………………………….

DATA SISWA
Nama Lengkap Siswa Nama Orang Tua Alamat L/P Agama Skor IQ

Usia: Pekerjaan: Telp. / HP Kategori:

PELAKSANAAN TES SISWA BARU

Hari / Tanggal Tim Identifikasi/asesmen: Pendamping Anak: Anak akan diasuh oleh:
1. Ayah Orang Tuanya
2. Ibu Nenek / Tante / Lainnya
Lainnya ………. Di Asrama Sekolah

REKOMENDASI HASIL TES SISWA BARU

KRITERIA
TIM TES DIAGNOSA
Kurang Cukup Baik
Kemampuan Berperilaku dalam hal:
1. Kemampuan beradaptasi dengan lingkungan di sekitarnya
2. Kemampuan berinteraksi dengan orang lain
Kemampuan Edukatif dalam hal :
1. Kemampuan mengenal warna
2. Kemampuan mengenali nama-nama binatang-tumbuhan
3. Kemampuan memahami bentuk-bentuk dasar
4. Kemampuan mengenal konsep huruf dan angka
Catatan / Rekomendasi:

Halaman: 1
 Secara Psikologis Kemampuan dalam hal:
1. Daya Tangkap
2. Daya Ingat
3. Logika Verbal
4. Motivasi Diri
5. Stabilitas Emosi
6. Penyesuaian Diri
Catatan / Rekomendasi:

Kemampuan pada Wicara dalam hal:

1. Kemampuan Suara

2. Kemampuan Bicara

3. Irama Kelancaran

4. Kemampuan Bahasa
Catatan / Rekomendasi:

Kemampuan pada area Okupasi dalam hal:

1. Kemampuan Motorik Halus
2. Kemampuan Motorik Kasar
3. Kemampuan Mengidentifikasi dan Melabel Benda
4. Atensi Konsentrasi
5. Kepatuhan
6. Persepsi
Catatan / Rekomendasi:

Halaman 2
CATATAN TIM:

Karangasem, .............................................
SLB Negeri 1 Karangasem

.......................................................

Halaman 3