SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sapdi
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Februari 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Cibenda RT 002 / RW 015 Desa Cibenda Kec. Parigi
Kabupaten Pangandaran
No. HP / email : 087769664365 /

MENYATAKAN

1. Bahwa saya siap mentaati aturan menyelenggarakan keramaian/kegiatan apapun yang mengumpulkan
banyak orang.

2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.

Cibenda, 13 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

SAPDI