FR‐16 

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
No. KTP / PMB-ID :
Alamat / Telepon :
Program Studi :
Jalur Seleksi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di Kelas Internasional/Joint Degree dengan
Management & Science University Malaysia **) jika dalam proses wawancara saya direkomendasikan
untuk menjadi mahasiswa di kelas tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………….,……………..20..
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

(……………………………..) (……………………….)

**) Coret yang tidak dipilih.