Rembang, 11 MARET 2020

KEPADA Yth :
Bapak / Ibu Ketua Pengadilan Negeri Rembang
Jl. Diponegoro Rembang
Di Rembang

Perihal : Perubahan Nama Akta Anak dari Pemohon

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : AHMAD KUSEN
Alamat : Desa Trembes RT. 10 RW . 01 Gunem Rembang
Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Bersama surat ini Pemohon bermaksud mengajukan permohonan perubahan nama anak,
sebagai berikut :
1. Bahwa NUR ASFA ZOERENA adalah merupakan anak dari sepasang suami istri bernama
AHMAD KUSEN dan ZUMROTUN NUR.
2. Bahwa NUR ASFA ZOERENA dilahirkan di Rembang pada tanggal 25 Desember 2019
sebagaimana terbukti dari Akte Kelahiran Nomor : 3317036512190001 tahun 2019,
yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Rembang tertanggal 30 – 12 – 2019 .
3. Bahwa di dalam Kutipan Akta Kelahiran , Pemohon ingin mengganti nama anak dari
semula NUR ASFA ZOERENA diganti menjadi “WAFA ZOYA ADZKIYA”
4. Bahwa dengan adanya perubahan nama tersebut , Pemohon telah mencoba datang ke
Kantor Dinas Kependudukan agar untuk mengganti nama anak Pemohon tersebut
haruslah terlebih dahulu melalui Pengadilan Negeri Rembang.
5. Bahwa adapun maksud dan tujuan Pemohon mengganti nama anak Pemohon tersebut
adalah karena kedua orang tua dari Pemohon tidak setuju dengan nama tersebut.

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas , Pemohon memohon kepada Bapak/Ibu Ketua
Pengadilan Negeri Rembang berkenan kiranya memberikan penetapan:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon di dalam
Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3317036512190001 tahun 2019, dari semula
tertulis dengan nama NUR ASFA ZOERENA dirubah / diperbaiki menjadi tertulis dan
terbaca “WAFA ZOYA ADZKIYA”.
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan mengenai penggantian /
perbaikan nama anak Pemohon kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kota
Rembang untuk memberikan nama baru di dalam Akta Kelahiran Pemohon No. :
3317036512190001 tahun 2019.
4. Biaya perkara menurut hukum.

Rembang, 11 Maret 2020

Hormat Pemohon

Ahmad Kusen