PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KANTOR CAMAT TENGARONG SEBERANG

Jalan Pahlawan, Manunggal Jaya Kec. Tenggarong Seberang, kodepos 75126
TENGGARONG SEBERANG

BERITA ACARA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 20.03/PBJ/PPTK/Prc/APBD_P/TGRS/VIII/2019

Program : Program Pembangunan dan Rhabilitasi/Pemeliharaan jalan dan Jembatan Kecamatan

Kegiatan : Semenisasi Jalan Desa Embalut, Desa Kerta Buana dan Desa Separi
Paket Pekerjaan : Perencanaan Semenisasi Jalan Taman Seni Budaya
Lokasi : Kecamatan Tenggarong Seberang
Perkiraan biaya : Rp. 9,999,000.00, (Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Rupiah)
Sumber Dana : APBD Perubahan Kab. Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2019

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas, paket pekerjaan
tersebut di atas, pejabat pengadaan Kantor Camat Tenggarong Seberang, telah melakukan Evaluasi dan
Pembuktian Kualifikasi terhadap penyedia barang/jasa yang akan ditetapkan sebagai pemenang pengadaan
langsung adalah sebagai berikut :
1. Penyedia
Nama Perusahaan : CV. INTI CITRA PELANGI
Alamat : Jl. Merdeka III No. 49 Rt. 88 Kec. Sungai Pinang Dalam - Samarinda Utara
NPWP : 02.132.615.2-722.000

2. Pembuktian kualifikasi :

Pembuktian
No Uraian kualifikasi Keaslian Verifikasi Ket
Ada Tidak Benar Tidak
1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Kecil  -  - lengkap
2. TDP/ (NIB)  -  - lengkap
3. Akte Pendirian/Perubahan  -  - lengkap
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)  -  - lengkap
5. SPT Tahunan  -  - lengkap
6. Personil/tenaga ahli  -  - lengkap
7. Pengalaman  -  - lengkap
Kesimpulan Memenuhi Syarat

Demikian berita acara pembuktian kualifikasi ini dibuat dengan rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Kantor Camat Tenggarong Seberang

Muhammad Junaidi, S.Sos

Nip. 19720714 199403 1 002

PENYEDIA BARANG/JASA
TANDA TANGAN
PERUSAHAAN DIWAKILI OLEH/Jabatan
CAP/STEMPEL
CV. INTI CITRA
SUGIANTO, SE,MM / Direktur
PELANGI