Nomor : ______________________________ Banjarbaru,........................
.................Lampiran :Perihal :

Izin PemasanganSpanduk/ 
 Kepada Yth,
Umbul-umbul/Banner.
 
Camat Banjarbaru Utara
 di
 – 
 BanjarbaruDengan hormat,Bersama ini kami mengajukan permohonan izin
pemasangan baru / atas nama Lembaga Pendidikan Dasar SD Islam Integral
Hidayatullah Banjarbaru, kami di wilayah Kecamatan Banjarbaru dengan informasi
sebagai berikut :1.
 
 Nama/Lembaga : .................................................................................
..2.
 
Alamat/Telp. : ...................................................................................3.
 
Jenis, Jumlah dan ukuran Spanduk :
a. Spanduk
: ………………. buah, ukuran : …….. x …….. m

.
 
Lokasi : ...................................................................................................................
...................................................6.
 
Masa Pemasangan selama : hariUntuk maksud tersebut diatas
kami bersedia memenuhi dan mentaati segalapersyaratan,
ketentuan dan peraturan yang berlaku
.Demikian permohonan ini disampaikan, semoga Bapak dapat menyetujui dan
atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

. (....................................)