PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 BARUS
Jalan KS. Tubun No. 2 Kel. Padang Masiang Kec. Barus Kab. Tapanuli Tengah Telp. (0638) 510021 Kode Pos : 22564
Email : sman1barus@yahooo.co.id Website : sman1barus.sman1barus.sch.id NSS:301070904001 NPSN : 10206578

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN (SP2) GTK

Saya yang
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MAISARAH MARBUN, S.Pd
NIP : 19790505 200604 2 016
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tingkat I / III-D
Tempat / tgl. Lahir : Sibolga, 5 Mei 1979
Status : PNS
Jabatan : Ketua Tim Penjamin Mutu Pendidikan Internal Sekolah (TPMPIS)
Unit Kerja : SMAN 1 Barus
Cabang Dinas : Sibolga – Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Bertindak sebagai Ketua TPMPIS dengan ini telah melakukan pemanggilan dan pemeriksaan terhadap Tenaga
Pendidik/ Tenaga Kependidikan atas nama berikut:
Nama : MUSRIANSYAH SIHOTANG, S.Pd
NIP /NUPTK : 0248765666130113 :
Pangkat/ Gol. Ruang :-
Tempat / Tgl. Lahir : Pasar Batu Gerigis, 16 September 1987
Status : PNS / GTTP / GTTS / PPNS / PTTS
Jabatan : Guru Matematika
Unit Kerja : SMAN 1 Barus
Hasil pemeriksaan terhadap yang bersangkutan, dinyatakan sebagai berikut:
1. Sebagai Tenaga Pendidik/ Tenaga Kependidikan yang bersangkutan telah secara nyata terbukti lalai meninggalkan tugas
pokok dan fungsi (TUPOKSI) pada Jadwal Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) yang menjadi kewajibannya tanpa
pemberitahuan/ seizin/ sepengetahuan Kepala Sekolah/ Ketua TPMPIS/ Wakasek Kurikulum.
2. Sebagai Tenaga Pendidik/ Tenaga Kependidikan yang bersangkutan telah secara nyata terbukti melanggar Ketentuan 10
Point Pakta Integritas Tenaga Pendidik SMAN 1 Barus Tahun 2022.
3. Sebagai Tenaga Pendidik/ Tenaga Kependidikan yang bersangkutan telah secara nyata terbukti melanggar Ketentuan SK
Penugasan sebagai Guru Tidak Tetap Penugasan Dinas Pendidikan (GTTP) Provinsi Sumatera Utara.
4. Sebagai Tenaga Pendidik/ Tenaga Kependidikan yang bersangkutan telah secara nyata terbukti melanggar Ketentuan SK
Pembagian Tugas sebagai Guru dari Kepala SMAN 1 Barus.
Berkenaan dengan pemeriksaan dan penyelidikan ini, saya selaku Ketua TPMPIS dengan ini memberikan rekomendasi
kepada Kepala Sekolah SMAN 1 Barus untuk memberikan opsi tindakan terhadap Tenaga Pendidik/ Tenaga Kependidikan
berikut:
1. Memberikan Peringatan Lisan/ Tertulis Tidak Mengulangi Perbuatan Pelanggaran Disiplin Guru di SMAN 1 Barus.
2. Memberikan Surat Pemanggilan dan Peringatan/ Perjanjian Tertulis (SP 1).
3. Memberikan Surat Pemanggilan dan Peringatan/ Perjanjian Tertulis (SP 2) bermeterai Rp10000.
4. Memberikan Surat Pemanggilan dan Peringatan/ Perjanjian Tertulis (SP 3) bermeterai Rp10000 dan Sanksi Administratif/
Sanksi Financial berupa Denda Pemotongan Gaji/ Honor sebanyak 30% sesuai Jumlah Jam KBM yang tidak dilaksanakan.
5. Memberikan Sanksi Pengurangan Jam Mengajar sebesar 50% dari Jumlah Jam Awal Pembagian Tugas Semester.
6. Memberhentikan Tenaga Pendidik (Khusus GTTP/ GTTS) dari SMAN 1 Barus dengan membuat Surat Pernyataan
Pengunduran Diri di atas Kertas Bermeterai Rp10000 tanpa tuntutan apapun kepada SMAN 1 Barus/ Disdik Provinsi
Sumatera Utara.
7. Melanjutkan Pembinaan (Khusus Tenaga Pendidik/ Tenaga Kependidikan PNS) ke Tim Pembinaan Pegawai (BINAP)
Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara.
8. Mengajukan Usulan Mutasi dari Satuan Pendidikan SMAN 1 Barus sebagai Tenaga Pendidik (Khusus PNS) ke Satuan
Pendidikan SMA/SMK lain di wilayah Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara dengan membuat Surat Pernyataan
Kesediaan Mutasi di atas Kertas Bermeterai Rp10000.

Demikian laporan hasil pemeriksaan dan rekomendasi ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti, terima kasih.

Barus, 19 Agustus 2022

Ketua TPMPIS,

MAISARAH MARBUN, S.Pd

NIP. 19790505 200604 2 016
Tembusan:
1.Kepala
Kepala SMAN 1 Barus sebagai laporan
2.Kepala
Kepala TATS SMAN 1 Barus
3.GTK
GTK yang bersangkutan
4.Arsip
Arsip TPMPIS