FORM PERMOHONAN REKOMENDASI PRAKTIK DI FASYANKES New-1
FORM PERMOHONAN REKOMENDASI PRAKTIK DI FASYANKES New-1
Kepada :
Perihal : Permohonan rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Izin Tenaga Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kota Blitar
Kesehatan
Di
BLITAR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi untuk melengkapi persyaratan
mengajukan SIP.................................................... *) ke Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja dan
PTSP Kota Blitar
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Asli form permohonan bermaterai Rp. 10.000 ;
2. Scan Asli KTP ;
3. Scan Asli Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku ;
4. Scan Asli Ijazah ;
5. Scan Asli Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
6. Scan Asli surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ;
7. Scan Asli surat rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
8. Scan Asli SIP pertama apabila mengajukan SIP kedua ;
9. File foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Blitar , .............................
Pemohon
Materai Rp.
10.000,-
............................................
*). Diisi sesuai dengan jenis profesi ( nama terang )
kesehatan FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com
Formulir 21
Di
BLITAR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ......................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................................
Tahun lulusan : ......................................................................................................
Nomor STR : ......................................................................................................
Nama fasilitas pelayanan : ......................................................................................................
Alamat fasilitas pelayanan : ......................................................................................................
Alamat rumah : ......................................................................................................
No telp / HP : ......................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku ;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai Rp. 10000 ;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga ) lembar ;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota atau pejabat yang ditunjuk ;
8. Fotocopy KTP ;
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Blitar, …………………….
Pemohon
MATERAI
RP. 10000
______________________
FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com
Formulir 21
FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com