Formulir 21

Kepada :
Perihal : Permohonan rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Izin Tenaga Kesehatan untuk Praktik Mandiri Kota Blitar
Di
BLITAR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ......................................................................................................................

Tempat/ tanggal lahir : ......................................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ......................................................................................................................
Jenis kelamin : ......................................................................................................................
Jenis profesi : ......................................................................................................................
Lulusan : ......................................................................................................................
No. STR : ......................................................................................................................
No. HP/Tlp : ........................................................./............................................................
Tempat praktik ke : ......................................................................................................................
Nama tempat praktik : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi untuk melengkapi persyaratan
mengajukan SIP..........................*) ke Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja dan PTSP Kota Blitar.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Asli Form permohonan bermaterai Rp. 10.000 ;
2. Scan Asli KTP ;
3. Scan Asli Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku ;
4. Scan Asli Ijazah ;
5. Scan Asli Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
6. Scan Asli Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri
bermaterai 10000 ;
7. Scan Asli surat rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
8. Scan Asli Denah lokasi tempat praktik mandiri ;
9. Scan Asli Denah ruangan tempat praktik mandiri ;
10. Scan Asli Daftar peralatan medis yang dimiliki ;
11. Scan Asli perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis ( bila diperlukan sesuai jenis
praktik tenaga kesehatan )
12. Scan Asli SIP pertama apabila mengajukan SIP kedua ;
13. File Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Blitar , .............................
Pemohon

Materai Rp.
10.000
............................................
FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com
 Formulir 21

*). Diisi sesuai dengan jenis profesi ( nama terang )

kesehatan

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : ..............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................................................................
Email : ..............................................................................................................
Nomor STR : ..............................................................................................................
Masa berlaku STR sampai : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik mandiri
……………………. pada :

Nama tempat praktik : ………………………………………………………………

Alamat lengkap : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Hari dan jam praktik : Hari praktik : ……………………………………………….
Jam praktik : …………………………..…………………

Demikian surat permyataan praktik keperawatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, …………………….

MATERAI
RP. 10000

_____________________________

FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com
 Formulir 21

DAFTAR PERALATAN MEDIS

YANG TERSEDIA DI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI

NO NAMA ALAT JUMLAH KALIBRASI KEADAAN ALAT

BAIK /LAYAK

Blitar, …………………….

Pemohon

_____________________________

FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com
 Formulir 21

DAFTAR JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

PADA PRAKTIK MANDIRI

NO JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

Blitar, …………………….

Pemohon

_____________________________

FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com
 Formulir 21

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Kepada :

( SIPP ) Mandiri Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal, Tenaga Kerja dan PTSP

Di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ......................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................................
Tahun lulusan : ......................................................................................................
Nomor STR : ......................................................................................................
Nama fasilitas pelayanan : ......................................................................................................
Alamat fasilitas pelayanan : ......................................................................................................
Alamat rumah : ......................................................................................................
No telp / HP : ......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku ;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai Rp. 10000 ;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga ) lembar ;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota atau pejabat yang ditunjuk ;
8. Fotocopy KTP ;
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Blitar, …………………….
Pemohon

MATERAI
RP. 10000

______________________

FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com
 Formulir 21

FilePerizinanNakes
perizinankotablitar@gmail.com