SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NORLIA, S.Pd

2. NIP : 19681102 1989 12 2001
3. Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 02 November 1968
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Pangkat Golongan : Pembina IV/a
6. Jabatan Fungsional : Kepala Sekolah
7. Agama : Islam
8. Pada instansi : SDN 151 Rejang Lebong
9. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 00 Bulan
: Masa kerja tambahan 0 Tahun 0 bulan
: Masa Kerja seluruhnya 28 tahun 03 Bulan
10. Digaji Menurut PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.281.800,-
11. Alamat : Jalan : Puskesmas Air Meles Bawah
: RT/RW/RK :-
: Desa/Kelurahan : Desa Air Meles Bawah
: Kecamatan : Curup Timur
: Kabupaten : Rejang Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp.
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda sebesar : Rp.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah AK. AT. AA
1 Rahmad 01-01-1966 Kawin Wiraswasta -
2 Yuliana Marcides 10-07-2001 Belum Kawin Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruh 3 (tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Curup, April 2019

Mengetahui
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

NORLIA, S.Pd
NIP. 19681102 1989 12 2001