FORM RIWAYAT rt oleh Kanewaneslon karyawan [AIDENTITAS Nama st Pevsnean NeTeb HP se Holamin Penden Lake Perempn 50/ SMP /SLTA/S! /Lan in NoKTP B RIMAYAT NEDIS Began Staus Prtawnsn Laan Manta Janda Duds Tergpa a ume tah |Saturan Nea [iver [reno [RetangSenciRevaie TT Suse fuswan Oo Penyatt Lannys [sonente [Su pug a bar [Wer akanan Lopes] [bau Desh sake Lambung Wass lacks: ¥ frac [Perak kuning [wer Oost Texte Resang eau [enya casing Eroeas beat: [aeme [eergguen Menton [rears Sesak rae inkannensi ah [igean [inst an ssioran Kemi cue Keen [Peue [suitor a kot [eacsr at Sut Koneereae Reiong Sauron oi srr ut [oungguen Penginaan ements Penyake xara [Sengpusn Penergerar ener Oat [ert [sactPngpang [nearer seraigen Jag rumor anes / ara (eringen Sarat Inyerionss [Penyait Jn [Resong canst Oa [Rese Sercetar Prec kut (cess Ose [Tetenan Coan Tinga [ec uieng ania Pato Pembulun Darah [canosk [yen pepe [ameion Was ware [sexaKepa Ket [aangguan ear [Penne Goncot Tayea |__| [iss anda pono drat cra saa? Coch Va, 099, Shar toes [ies anda pana coparas 7 Gonth Va am, tonal (sy jetsstan hapa, berepa lama dan krona ae) |i, lesan kapan can operas ae} Tank Tid Yass sop sssssnsesnsanennenneeneeteee Ye : Fs lapaxth sernanmengiamniaclacoasn>Contch: Ya 2030 keel (Gia, jotsatan hapa, kesiakoan 0927) Tha Reva TT bens acs | ve] Jen er hk baton ag tna are ‘ae ierarmss ‘ eso: Pema en reno “at = Se ain emer ime at fereas [ances verre | comen:Yaowe ace Pren ae eee Ico Slat [targa ‘ ia eto cra ten atte ore rae ae fe we Toy amarFORM RIWAYAT untuk lis leh karan elon kaysuan '. RiwayatPajanan pada Pekerjaan Apakah pada pekejaan sebelumnys 3 jks kendean pace peterean sesumya lt sana, maka ck di pala ihn erat Pr, nds bokoyberhubungan dengan ha-hl bert: (Gunaken tance (\) pada phan anda) Fr ASPEK Th 8i TIOAK Ya Fiske: Keb [Suna panae [Sura dngin [Recasi bukan pangion [gd miko, Infra rod. maaan [sik Recisiporgion (nar ener [cetera oka [Getaran salah bah Ixetnopen [ann tain Ikimis [Deby an [Doew: bs [Senan Kinie Sebahe Logam bert (Timah nism, Ar Rakes Peart orpark (Benzene, Akl, Taluen, Tirten acer (Akers, Asam aust) inten basa (Amoniak Soda 3 = Caran pembersi ian (amon, Kor KapoA) ~Pesuside = Usp logan Tainan Biolog| (Seen unis amur/parast Derareairan bun lain [Nyamui / serengpe ania [umesh fsoran manusiatrevan) Lain Psikoloais [eban kes ideksoaveldgn waity& miah peveyaan Pekerjaan tek sesus dgn pengetahuan & keteramala| Ketsekelsean ges. Hemibtan jeans kame 8 gira (sh fk dengan tomar sokeye ik calor Kelp aniain rgonomis erakan bordang dr igavangiat beret ed lama > jam true mene rma jm tvs mena 58 tbuh Waa ergoromis reahayaan tak 5054 rj. Sgn lyar motor sinisin maa rik (eka, serena ani kape9, oka, ganda) n Se9) nagar [igo dalem sear ‘Catatan untuk petuges Proc, apabla pasion bolum pernsh bekerj, lst denaan anda stro (=) aka pada XSIS di Gen-Test den TO kary/clkar[Riwayat Keschatan Ketuarge [Tardal(w kelunen Kcr yang dalam pean alam! cle ovatus, saudare kandung atau Iketuarga terdket sndslsedarehigaris keturunantrang serumsh |Pasien Wojis isi salah satujawaban Yo, Tdak atau Tidak Tahu. Jens Penvakit ve Devan ino anor “ambeien Asma antung Tes. Suche /lumpah separuhbadan Kencing mans (Gangguan Jive Penyakit kuning 7a Kelanan cara (Thalesomia ol) Tidak [ica Tah [Apakah orang tus anda eudah moninggel? | ska ya, sobutken panyebabeya Kedus orang ua pation aussh meninggal Ye, ayah meringga kerens ‘Ayah pasion sudeh meninggal Ya, ayah meringgal rena bu pavian eusoh manga Ye, bu meninggal karen. Keds orang tu beim mening Ties ou meningga Karena Riwayat Menstrua Cetatan untuk petugas Prodi wanlta, wallb di Gen - Test dan wal isi dengan tands strip (-) apabila kondsl pasion waite |sedang tidak menstruasi atau bolum perran mengalaml menstrusl. Untuk pasien pria tidak pela di Gen - Test, Har Pertama Haid Trak (HPHT) Tal Lema His Nye eis Benyak hae | amt | Melahiken -Keguouran YarTicak al rat kal Sus Hele ‘Saya menerangkan bata: 1 Permytan datas adalah benar dan capat dpercey, apabia dtemukan di kemudlan ha trbukt aabalsya maka saya bersedlamenerima sanksi sebagsimana peraturan perusaraan. 2. Saye tersedahasl pamericaazn i diimpan dalam bontuk ulssn dan eektronke 9. Saye borsedia memberikan kewenangan Kepads Ooker dan Petuges yang menangan Kesehatan Kena tempat saya bekera er untuk membeca den menganalsa asi pemerksaan kasehatan ni tsk Kemution dieveles berkatan denen pekeraan say ditempat saya bekere 4 Saya memberikan Kewenangan kepeds Petug yang menangani Kesehatan Kerja tempat saya bakers (PT. ‘memberkaninformasisstus Kesshaian saye Kepade phak manaiemen tempat aya Deka, 9, unt NamalTanda Tangen Saksi* TamarTanda Tangan Tenggal aoe ‘Tangoal "5 Saal dapat patugue prover porsarica Kesahaion jae GRAIN Gch parusahann devare Venu Devaanghiian TOTS