Lampiran-1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 JATINUNGGAL
Jalan Raya Tarikolot 34 Telepon (0262) 428873 Jatinunggal – Sumedang 45376

FORMULIR DAPODIKDASMEN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

DATA PRIBADI
a Nama Lengkap :
(Sesuai Akta/Ijazah SD*)

b Jenis kelamin : L) Laki-laki P) Perempuan

c NISN : wajib diisi*)

:
d No. Registrasi Akta Lahir : wajib diisi*)
:
d NIK (lihat di KK) : wajib diisi*)

e Tempat, Tanggal Lahir : , / /

f Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

g Alamat Tempat Tinggal :

: RT RW

Kelurahan/ Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota : Kode Pos

h Tempat Tinggal : 01) Bersama Orang Tua, 02) Wali, 03) Kost, 04) Asrama, 05) Panti Asuhan, 06) Lainnya …………………………

i Moda Transportasi : 01) Jalan Kaki, 02) Angkutan Umum/bus, 03) Mobil/Antar Jemput, 04) Kereta Api, 05) Ojek, 06) Andong/Sado/delman/becak
07) Perahu/Rakit, 08) Kuda, 09) Sepeda, 10) Sepeda Motor, 11) Mobil Pribadi, 12) Lainnya ………………….

j No. HP :

k No. Telepon : -

l Penerima KIP/KPS/KKS : Ya Tidak No. KIP/KPS/KKS (apabila menerima)

m Titik Koordinat Rumah : Lintang : - . Bujur : .

DATA ORANG TUA/WALI

a. Nama Ayah : Tahun Lahir

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3

Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp. 500.000. 2) Rp. 500.000 - Rp. 999.999. 3) Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999. 4) Rp. 2.000.0000 - Rp. 4.999.999.
5) Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000. 6) Lebih dari Rp. 20.000.000

b. Nama Ibu : Tahun Lahir

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3

Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp. 500.000. 2) Rp. 500.000 - Rp. 999.999. 3) Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999. 4) Rp. 2.000.0000 - Rp. 4.999.999.
5) Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000. 6) Lebih dari Rp. 20.000.000

c. Nama Wali : Tahun Lahir

Pendidikan : 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3

Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp. 500.000. 2) Rp. 500.000 - Rp. 999.999. 3) Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999. 4) Rp. 2.000.0000 - Rp. 4.999.999.
5) Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000. 6) Lebih dari Rp. 20.000.000

DATA RINCIAN
1. Data Periodik
a Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Lingkar Kepala : cm

b Jarak Rumah ke SMP : km Waktu Tempuh ke SMP jam menit

c Jumlah Saudara Kandung : orang Anak ke :

2. Data Prestasi
Tahun Nama Prestasi Juara Ke Tingkat 1) Sekolah 2 )Kecamatan Jenis 1) Sains 2) Seni

1 3) Kab/Kota 4) Provinsi 3) Olahraga

2 5) Nasional 9)Lain-lain

3 6) Internasional
3. Kesejahteraan Peserta Didik

Jenis Kesejahteraan : 01) PKH 03) Kartu Perlindungan Sosial 05) Kartu Kesehatan

02) PIP 04) Kartu Keluarga Sejahtera

Nomor Kartu :

Nama di Kartu :

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Catatan: Mengetahui; Jatinunggal, …….................. 2022

Harap dilengkapi dengan dokumen pendukung: Orang Tua/Wali Siswa, Siswa yang bersangkutan,
1. Foto Copy Ijazah SD (1 lembar)
2. Foto Copy SKHUN SD (1 lembar)
3. Foto Copy KPS, KIP, BSM (bagi yang memiliki).
 Lampiran-2
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 2 JATINUNGGAL
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMEDANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Orang tua : ..........................................................................................

2. Nama Calon Siswa : ..........................................................................................

3. Alamat Rumah:

a. Kp.Jln: .................................................................................................................

b. RT : ........................, RW : ......................., Kelurahan : ..........................................

c. Kecamatan : ...........................................................

d. Kabupaten/Kota : ...................................................

4. Nomor Kartu Keluarga : ...........................................................

5. Nomor Hand Phone Orang Tua Siswa : ....................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini
adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah
sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau
perbuatan yang melawan hukum dalam melaksanakan PPDB ini.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat sebenar-
benarnya.

................................., ...................2021
Yang membuat pernyataan,
..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK SMP NEGERI 2 JATINUNGGAL
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap : ………………………………………………………

2 Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………
3 Jenis Kelamin : ………………………………………………………
4 Agama : ………………………………………………………
5 NISN : ………………………………………………………
6 Diterima di kelas : ………………………………………………………
7 Nama Orang Tua *) : ………………………………………………………
8 Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………
9 Agama Orang Tua : ………………………………………………………
10 Nama Wali : ………………………………………………………
11 Pekerjaan Wali : ………………………………………………………
12 Hubungan Keluarga dengan Wali : ………………………………………………………
13 Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………
14 Agama : ………………………………………………………
15 Nomor Telephon/HP : ………………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa, saya:

1 Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2 Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3 Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala / segala Tata
Tertib Sekolah, OSIS, dan kegiatan di sekolah
4 Akan mengikuti pendidikan Agama Islam
5 Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya
sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua atau wali siswa
6 Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler/Pengembangan diri yang dilaksanakan
oleh sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui orang tua/Wali *) saya.

Jatinunggal, 2020
Mengetahui/Menyetujui;
 Orangtua/Wali Calon, Calon Siswa,

Materai
Rp. 6000,-

(………………………………) (………………………………)

*) Ayah dan Ibu

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

2020
 PANITIA PPDB SMPN 2 JATINUNGGAL
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

KARTU PENDAFTARAN
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..
NISN : ……………………………………………………………………..
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………..

No Persyaratan Ada Belum Keterangan

1 Formulir Pendaftaran
2 Photo Copy Ijazah 2 lembar (dilegalisir)
3 Surat Keterangan Lulus
4 Kartu/Surat Keterangan Tidak Mampu (KIP/KIS/KIP/jika ada)

5 Surat Keterangan Dari Dinas Setempat (jika pendaftar dari luar

kabupaten/Provinsi)
6 Foto Copy KTP Orang Tua
7 Foto Copy Kartu Keluarga
8 Foto Copy akte kelahiran
9 Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan sudah atau sedang mengikuti Diniyah
10 Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua/Wali
11 Foto Copy Surat Keterangan/Sertifikat Kejuaraan (jika ada)

Jatinunggal, Juni 2022

Panitia PPDB,

………………………………………………
NIP

*) ditempel di depan map

PANITIA PPDB SMPN 2 JATINUNGGAL

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

KARTU PENDAFTARAN
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..
NISN : ……………………………………………………………………..
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………..

No Persyaratan Ada Belum Keterangan

1 Formulir Pendaftaran
2 Photo Copy Ijazah 2 lembar (dilegalisir)
3 Surat Keterangan Lulus
4 Kartu/Surat Keterangan Tidak Mampu (KIP/KIS/KIP/jika ada)
5 Surat Keterangan Dari Dinas Setempat (jika pendaftar dari luar kabupaten/Provinsi)
6 Foto Copy KTP Orang Tua
7 Foto Copy Kartu Keluarga
8 Foto Copy akte kelahiran
9 Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan sudah atau sedang mengikuti Diniyah
10 Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua/Wali
11 Foto Copy Surat Keterangan/Sertifikat Kejuaraan (jika ada)
Jatinunggal, Juni 2022
Panitia PPDB,

………………………………………………
NIP
potong
disini