DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/ Gol. Ruang :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat dan Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. Suami/ Isteri
TANDA
TANGGAL TANGAN
NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT KET
PERKAWINAN SUAMI/
ISTRI
1 2 3 4 5 6

B. Anak
NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA IBU KET

DUMAI, 2022
MENGETAHUI, YANG MEMBUAT KETERANGAN,
KEPALA BADAN/ DINAS/ KANTOR

………………………………………………………………………… ………………………………………………….
NIP……………………………………………. NIP. …………………………………………..
…….