KUESIONER KESIAPSIAGAAN SISWA DALAM MENGHADAPI BENCANA GEMPA

BUMI

Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Usia :
4. Kelas :

Parameter Pengetahuan dan Sikap

Tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia dengan huruf “Y”= Ya “T”= Tidak,
“S”=sudah dilakukan dan “B”=belum dilakukan
1 Apa Pengertian bencana alam menurut anda? Bencana alam adalah
Kejadian alam yang dapat
menyebabkan kerusakan
alam dan merugikan
manusia
2 Menurut anda kejadian alam yang dapat Gempa bumi dan tsunami
menyebabkan bencana disekitar anda?
3 Menurut anda, apa yang menyebabkan terjadinya Gempa bumi
gempa bumi?
4 Menurut anda, apa ciri ciri terjadinya gempa Gempa bumi dan air laut
bumi? surut
5 Tindakan apa yang akan anda lakukan jika Naik ke tempat yang lebih
terjadi gempa bumi? tinggi
6 Menurut anda, bangunan yang seperti apa yang Bangunan/rumah yang
tahan gempa bumi? terbuat dari material yang
ringan
7 Apakah anda mempertimbangkan resiko bencana
dalam membangun rumah?

Parameter Rencana Tanggap Darurat

Tuliskan kode jawaban pada setiap kotak yang tersedia dengan “Y”= Ya dan “T”= Tidak

1 Apakah ada pembagian tugas dalam tindakan

penyelamatan apabila terjadi kondisi darurat di
sekolah?
2 Apa yang dilakukan untuk evakuasi ketika Berlari menjauhi pantai
bencana gempa bumi? kearah yang lebih tinggi
3 Apakah tersedia peta, tempat, jalur, evakuasi
 dan tempat berkumpulnya apabila terjadi
bencana gempa bumi?
4 Apakah ada yang menyediakan tempat
pengungsian sementara apabila terjadi bencana
gempa bumi?
5 Apakah tersedia kotak P3K atau obat obatan
penting untuk pertolongan pertama di sekolah?
6 Menurut anda,tindakan penyelamatan apa Berlari ke daerah yang lebih
yang akan anda lakukan ketika terjadi bencana tinggi
gempa bumi?
7 Apakah ada siswa yang mengikuti pelatihan
P3K dan evakuasi di sekolah?
8 Apakah di sekolah sudah ada jalur
evakuasi apabila terjadi gempa bumi?
9 Apakah anda menegtahui rute jalur evakuasi di
sekolah?
1 Apa yang anda siapkan untuk menghadapi Makanan siap saji, senter,
0 keadaan darurat? minuman dan baterai
1 Apakah tersedia alat komunikasi di sekolah
1 (HP/radio/HT)?
1 Apakah tersedia alat penerangan di sekolah
2 ketika dalam keadaan darurat
(senter/lampu/jenset)?
1 Apakah anda sudah mempersiapkan tas dan
3 perlengkapan siaga bencana?
1 Apakah anda sudah memiliki nomor-nomor
4 penting yang bisa dihubungi dalam
keadaan darurat (seperti, rumah sakit, polisi,
pemadam kebakaran)?

1 Apakah anda mudah mengakses

5 fasilitas penting tersebut?
1 Apakah anda pernah mendapatkan
6 pembelajaran dan materi kesiapsiagaan
gempa bumi?

Parameter Sistem Peringatan Bencana

Tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia dengan “Y”=Ya dan “T”=Tidak

1 Apakah tersedia sumber peringatan bencana

yang bersifat tradisional ataupun lokal di
sekolah?
2 Apakah tersedia sumber informasi peringatan
gempa bumi di sekolah?
3 Berasal dari mana anda memperoleh informasi TV/Radio, Sumber yang
 peringatan bencana gempa bumi? bersifat lokal, SMS
4 Pernahkah anda
melakukan/mengikuti
pelatihan peringatan
bencana?

Parameter Moblisasi Sumber daya

Tuliskan kode jawaban pada kotak yang tersedia dengan huruf “Y”= Ya “T”= Tidak,
“S”=sudah dilakukan dan “B”=belum dilakukan

1 Adakah siswa yang pernah mengikuti/terlibat

dalam
seminar/workshop/pertemuan/pelatihan
kesiapsiagaan bencana gempa bumi?
2 Apakah anda memiliki materi kesiapsiagaan
bencana gempa bumi?

3 Darimanakah anda mendapatkan Media Elektronik Cetak,

materi tentang kesiapsiagaan sosialisasi, pertemuan,
bencana gempa bumi? seminar
4 Apakah siswa lain atau guru anda memiliki
ketrampilan yang berkaitan dengan
kesiapsiagaan bencana?
5 Apakah ada alokasi khusus seperti
dana, tabungan, investasi, asuransi, bahan
logistic yang berkaitan dengan kesiapsiagaaan
bencana?
6 Apakah guru atau teman anda bersedia
membantu pada saat darurat bencana tsunami?
7 Apakah di sekolah pernah melakukan simulasi
evakuasi maupun tanggap darurat bencaa
tsunami?
8 Apakah ada guru yang memantau tas siaga
bencana?