SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD SUWANDI MAULANA

NIK : 3201162109910002

Alamat : KP. KABANDUNGAN RT 003 RW 003 DESA LEUWEUNGKOLOT

KECAMATAN CIBUNGBULANG KABUPATEN BOGOR

No. Telpon : 081290150505

Email : suwandimaulana1@gmail.com

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut: a. Pejabat Negara; b. Pimpinan dan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K); d. Prajurit Tentara Nasional
Indonesia; e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; f. Kepala Desa dan perangkat desa; g.
Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha
Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga Harapan (PKH),
Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara daring (online)
melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-
turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan
ini dibuat.