PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA WARGASALUYU
Alamat : Jln Raya Sasak Luhur No. 01 Ds. Wargasaluyu Kec. Gununghalu KODE POS 40565
Website : http://wargasaluyu.my.id Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : 900/ /Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL SALEH
Jabatan : Kepala Desa Wargasaluyu
Bertindak untuk dan atas Nama : Kepala Desa Wargasaluyu Kecamatan Gununghalu
Alamat : Kp. Kibodas RT.001 RW.008 Desa Wargasaluyu
Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
Nomor KTP : 3217150502820007
No. Tlp : 085860515990
Email : wargasaluyu.gesit@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk
memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja
Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materil atas penggunaan Dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dan bantuan keuangan yang
diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan
keuangan dimaksud;
4. Bersedia di audit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab kuntuk
digunakan sesuai kepentingan.

Bandung Barat, 16 Maret 2022

Kepala Desa Wargasaluyu
Kecamatan Gununghalu

MATERAI
Rp. 10.000,00

ISMAIL SALEH