SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Sekolah :

Nomor Ponsel / Whatsapp :

Menyatakan bahwa karya saya yang akan diikutsertakan dalam kegiatan ….. adalah karya
asli, tidak menjiplak/mencontek, tidak sedang dalam sengketa atau klaim dari pihak lain, dan
belum pernah menang di lomba atau mendapatkan penghargaan di bidang atau kategori
sejenis di tingkat daerah atau yang lebih tinggi.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Apabila terbukti telah
melanggar ketentuan tersebut, saya bersedia didiskualifikasi dan menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat secara sadar, sehat jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran peserta kegiatan
……..

....................., .................. 2021

Diketahui oleh Kepala Sekolah
Yang membuat pernyataan,
SMAN 1 Kecamatan Payakumbuh

………..